吳冬梅

急性腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病，而腦血管疾病作為神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛重視，腦血管疾病的研究已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，然而，迄今仍未解決腦血管疾病給人類帶來的災(zāi)害。腦梗死的發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高。筆者2008年1月—2011年12月對(duì)30例在我科住院的急性腦梗死患者應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發(fā)病＜48h的急性腦梗死患者60例，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診，符合1995年全國第四屆腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均已排除顱內(nèi)出血，無其他系統(tǒng)并發(fā)癥，無溶栓禁忌證。將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組30例，男18例，女12例;年齡50～75歲;其中輕度14例，中度15例，重度1例;神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 (26.78±0.72)分;對(duì)照組30例，男19例，女11例;年齡55～76歲;其中輕度15例，中度14例，重度1例;神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為(26.13±0.30)分。兩組患者年齡、性別、病情程度具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予依達(dá)拉奉 (上海先聲藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，商品名必存)30mg+0.9%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，2次∕d;降纖酶+0.9%氯化鈉溶液250ml中靜脈滴注，首劑量10U，然后5U隔日1次。對(duì)照組單用降纖酶，劑量及用法同治療組。兩組均以14d為1個(gè)療程。治療期間兩組患者同時(shí)按常規(guī)應(yīng)用丹參注射液20ml+0.9%氯化鈉溶液250ml靜脈滴注，1次/d，口服腸溶阿司匹林100mg，1次/d，并根據(jù)病情使用降血壓藥物及脫水劑治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床效果、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (血漿纖維蛋白原濃度及血漿凝血酶原時(shí)間)變化情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前和治療14d后進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)分。基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以內(nèi);惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上。總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用DPS V3.01軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療14d后，治療組總有效率為86.7%，對(duì)照組總有效率為66.7%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善情況比較 治療組治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 (26.78±0.72)分，治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 (17.58±0.71)分;對(duì)照組治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 (26.13±0.30)分，治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 (21.27±1.19)分。兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組患者血漿纖維蛋白原濃度及血漿凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后兩組患者纖溶酶原比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)過敏、出血及其他不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of laboratory indexes between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of laboratory indexes between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 纖維蛋白原 (g/L)治療前 治療后治療組 30 3.70 ±0.20 3.20 ±0.17 11.40 ±0.21 11.64 ±0.34對(duì)照組 30 3.80 ±0.17 3.10 ±0.34 11.23 ±0.07 11.38 ±0.07治療后凝血酶原時(shí)間 (s)治療前

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損［3］。因此，腦梗死的治療原則是盡快恢復(fù)腦缺血的再灌注，減輕腦組織缺血缺氧時(shí)所造成的腦細(xì)胞損害，使神經(jīng)功能迅速恢復(fù)。所以，在排除有溶栓禁忌證的患者，超早期的溶栓治療是目前最有效的治療方法，然而由于有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗，很多患者就診時(shí)就已錯(cuò)過了溶栓的最好時(shí)機(jī)。如何搶救因缺血缺氧所造成的腦損傷是本文所要論證的重點(diǎn)，有報(bào)道:決定缺血區(qū)域神經(jīng)元命運(yùn)的不僅是缺血，更重要的是取決于缺血后局部產(chǎn)生的一系列生化反應(yīng)，即所謂的缺血瀑布［4］。自由基在缺血后的腦損傷中起關(guān)鍵作用，在缺血期，花生四烯酸在腦組織包括在腦微血管中的代謝加速，導(dǎo)致自由基生成增加，自由基通過對(duì)膜磷脂中不飽和脂肪酸的過氧化而導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷，引起缺血性腦損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)元死亡和腦水腫。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元，如果在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，清除腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的自由基，減少神經(jīng)元損傷，將減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)神經(jīng)元死亡。

依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑、抗氧化劑、腦保護(hù)劑，可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，也能防止花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物引起的氧化性細(xì)胞損害，還能防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)揮有益的抗缺血作用。而且依達(dá)拉奉并不影響血液的凝固、纖維蛋白溶解、血小板聚集、出血時(shí)間等，聯(lián)用此藥不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)［5］。臨床研究提示N-乙酰門冬氨酸是特異性存活神經(jīng)元的標(biāo)志，腦梗死發(fā)病初期含量急劇減少，腦梗死急性期患者予依達(dá)拉奉，可抑制梗死周圍局部腦血流減少，使發(fā)病后腦中N-乙酰門冬氨酸含量明顯升高。降纖酶是由蛇毒中經(jīng)生物技術(shù)分離純化精制而成的蛋白水解酶單成分制劑，它能全面改善纖溶系統(tǒng)各組分的功能，直接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶激活物，激活血纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的反應(yīng)，有效降低纖溶酶激活物抑制物和纖溶酶抑制物，從而增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)功能，溶解血栓［6］。有臨床研究表明，降纖酶通過降解纖維蛋白原減少血栓形成的基質(zhì)，從而阻止血栓形成和抑制血栓增大［7］。國內(nèi)的臨床試驗(yàn)表明，依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶是治療急性腦梗死安全有效的方法［8-9］。本研究表明，依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶具有協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，而且對(duì)凝血酶原時(shí)間無明顯影響。結(jié)果顯示，治療組療效及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且未見明顯不良反應(yīng)。綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶治療急性腦梗死，療效顯著、安全，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)，全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn) (1995) ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)，全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1995) ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

3 賈建平.神經(jīng)病學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:6.

4 王擁軍.老年缺血性腦血管病的進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2002，16(5):232.

5 左雪梅.依達(dá)拉奉聯(lián)合纖溶酶治療進(jìn)展型腦梗死療效觀察 ［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(15):82.

6 陳少泉，徐長中，刁發(fā)成.降纖酶加阿司匹林治療進(jìn)展型腦梗死40例療效分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(18):17.

7 楊清成，張向東，郭艷平，等.急性腦梗死 (6小時(shí))的尿激酶、降纖酶與常規(guī)治療的臨床對(duì)照研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(3):193-195.

8 吳學(xué)良，劉特炯，陳漢杰，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶治療急性腦梗死的療效 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(3):419.

9 唐月學(xué)，向大軍，曾志.依達(dá)拉奉聯(lián)合降纖酶治療腦梗死臨床療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(18):3-5.