張希國，劉小豐，蘇 嘉，張 永

無論在戰(zhàn)時或平時，特別在工業(yè)與交通日益發(fā)達的今天，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床危急綜合征，早期病死率和并發(fā)癥高［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計，95%的創(chuàng)傷是鈍性創(chuàng)傷，最常引起胸腔、腹腔大出血和多發(fā)骨折，多引起嚴重閉合性創(chuàng)傷失血性休克［2］(uncontrolled hemorrhagic shock，UHS)。對于UHS 的救治，液體復蘇是院前治療的首要措施。筆者對2008－12 至2012－08 經(jīng)我院120 院前急救直接接回的UHS 患者進行研究。擬在維持機體血壓一定狀態(tài)下，通過院前控制液體復蘇輸入量的多少，評估院前不同液體復蘇方法對UHS 患者的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準:(1)診斷均符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學》的休克診斷標準，應用休克指數(shù)［脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)］來估算休克程度;(2)年齡≥18 歲;(3)創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)≥16。排除標準:(1)排除銳器造成的開放性創(chuàng)傷患者;(2)排除合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者。符合標準的UHS 患者共76 例，其中男44 例，女32 例;年齡18 ～78 歲，平均(38.5 ±15.9)歲;其中，0.54 ＜休克指數(shù)＜1 的患者37 例，1≤休克指數(shù)＜2 的患者29 例，休克指數(shù)≥2 的患者10 例。120 轉(zhuǎn)運時，將患者隨機分為兩組:限制液體復蘇組和常規(guī)液體復蘇組，每組38例。兩組患者性別構成、年齡、休克指數(shù)、ISS 評分差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 液體復蘇方案和救治措施 120 到現(xiàn)場后，測量生命體征，完成休克程度和可能受傷臟器的評估。迅速開放至少兩條靜脈通道，輸注生理鹽水、羥乙基淀粉等(兩者按2∶1 輸入)。轉(zhuǎn)運途中，保持氣道通暢，同時進行傷口包扎，骨折固定，測指端末梢脈氧飽和度，如小于90%時行口咽通氣或氣管插管，選擇性使用血管活性藥物、止血和止痛藥物。限制液體復蘇組當收縮壓上升至60 mmHg 時，即減慢輸液速度，減少液體入量，常規(guī)液體復蘇組常規(guī)、快速、大量補液，兩組院前收縮壓均維持在60 ～90 mmHg。入急診后迅速采動靜脈血，測血紅蛋白(Hb)、凝血酶原比率(PTR)和BE，完成交叉配血，符合手術指征的均早期實施手術，所有患者常規(guī)入ICU 觀察治療，病情相對平穩(wěn)后入住?？撇》?。

1.2.2 觀察指標 統(tǒng)計并比較兩組的院前到達現(xiàn)場時間(指呼叫120 至到達現(xiàn)場時間)、現(xiàn)場及到達急診室血壓和心率、院前復蘇時間(指到達現(xiàn)場建立靜脈通路至到達急診室時間)和院前輸液量。院內(nèi)實驗室檢查兩組堿剩余(BE)、Hb、PTR;記錄住院時間(包括入住ICU 時間)、輸入血液制品(濃縮紅細胞和冷凍血漿)，以及住院期間兩組器官衰竭發(fā)生率、感染發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，組間比較采用成組t 檢驗或χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

院前到達現(xiàn)場時間、現(xiàn)場及到達急診室血壓和心率差異均無統(tǒng)計學意義，但院前復蘇時間和院前輸液量限制液體復蘇組明顯低于常規(guī)液體復蘇組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01，表1)。院內(nèi)實驗室檢查兩組BE、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但Hb、PTR、輸入血液制品比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表2)。住院期間，限制液體復蘇組和常規(guī)液體復蘇組器官衰竭發(fā)生率分別是21. 0% 和39.4%，感染發(fā)生率分別是13.1%和26.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。兩組病死率分別是13.1%和15.7%，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組嚴重閉合性創(chuàng)傷失血性休克患者院前指標比較(±s)

表1 兩組嚴重閉合性創(chuàng)傷失血性休克患者院前指標比較(±s)

指標限制液體復蘇組(n=38)常規(guī)液體復蘇組(n=38)tP時間(min)到達現(xiàn)場57.5±11.562.7±13.21.815 0.074復蘇時間59.3±15.580.1±17.45.499 0.000收縮壓(mmHg)到達現(xiàn)場51.6±10.554.6±12.61.128 0.263急診室69.8±14.477.2±13.82.268 0.026心率(次/min)到達現(xiàn)場101.5±10.295.8±12.12.212 0.030急診室92.2±9.895.4±11.61.304 0.196輸液量(ml)789.6±109.4 2381.9±403.5 23.345 0.000

表2 兩組嚴重閉合性創(chuàng)傷失血性休克患者院內(nèi)指標比較(±s)

表2 兩組嚴重閉合性創(chuàng)傷失血性休克患者院內(nèi)指標比較(±s)

指標限制液體復蘇組(n=38)常規(guī)液體復蘇組(n=38)tP Hb(g/L)101.0±12.992.1±11.83.149 0.002 PTR(%)78.8±8.263.1±12.66.464 0.000 BE(mmol/L)－5.9±1.9－5.2±2.21.541 0.127濃縮紅細胞(U)6.4±2.17.5±4.62.978 0.005冷凍血漿(U)5.1±3.06.4±2.02.854 0.007 ICU 時間(d)7.4±2.06.6±3.51.233 0.222總住院時間(d)28.6±11.826.6±12.60.706 0.483

3 討論

液體復蘇是UHS 治療的重要環(huán)節(jié)，其復蘇時間的長短和復蘇質(zhì)量的高低直接影響患者的預后，UHS 治療的成功在一定程度上取決于早期和超早期干預，因此始于院前的緊急液體復蘇具有重要意義［3］。但UHS 患者院前液體復蘇時的液體輸入量需要多少合適，目前尚無定論。汪新良等［4］研究了132 例UHS 患者院前的液體復蘇情況，限制性液體復蘇組在院前平均輸注液體1053 ml，常規(guī)液體組平均輸注液體2793 ml;戶曉東等［5］報道，237 例UHS患者限制性液體復蘇組在院前平均輸注液體650 ml，常規(guī)液體組平均輸注液體2580 ml，且限制性液體復蘇組的各項實驗室檢查指標、術后并發(fā)癥及患者病死率情況都優(yōu)于常規(guī)液體復蘇組。

從院前期各項指標的動態(tài)監(jiān)測中可知，盡管患者在到達急診室前兩組輸入的液體量有明顯的差異，但現(xiàn)場和到達急診室時的血壓和心率兩組比較無統(tǒng)計學差異。Dutton 等［6］對開放性損傷引起UHS 得出了類似的結論。大量的研究已表明，液體復蘇的目的是維持機體的灌注壓，院前適量的液體復蘇也能獲得一定的目標灌注壓和較好的治療機會，這已經(jīng)在開放性損傷引起UHS 得到證實［7］。與限制液體復蘇組相比，常規(guī)液體復蘇組患者復蘇時間延長，這可能與大量的液體復蘇引起血液稀釋使已形成的凝血塊脫落致出血量增加有關。本研究證實，院前大量液體復蘇可引起血液過度稀釋、凝血功能減退和院內(nèi)治療過程中輸入較多的血液制品，而院前適量的液體復蘇可以減少這些不良反應和血液制品的輸入，這與Yaghoubian 等［8］的研究結果一致。而院內(nèi)急診兩組BE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明院前大量液體復蘇雖較適量液體復蘇在短時間內(nèi)可能更有效地改善機體血流動力學狀態(tài)，但并未有效地改善組織細胞代謝狀態(tài)。

本研究顯示，院前適量液體復蘇治療可以降低器官衰竭和感染發(fā)生率。而住院期間病死率和住院時間在兩組間無統(tǒng)計學差異?？赡芤驗檫m量液體復蘇治療減少了晶膠體和血液制品的輸入，既適當?shù)鼗謴土私M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境［9］。

總之，對于UHS 患者，院前適量的液體復蘇在保證重要臟器血流灌注的同時，可減少血液被過度稀釋，改善微循環(huán)，降低器官衰竭和感染發(fā)生率。

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