張樹林，宋洪利，楊春華，趙曉東，陳 輝

腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口雖然小，但良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者的早日康復(fù)是必要的。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞μ 受體，抑制NE、5－HT的重吸收，近年發(fā)現(xiàn)其對周圍神經(jīng)也有局部麻醉的作用。本研究于2011－01 至2012－01 應(yīng)用曲馬多行腹腔鏡膽囊切除術(shù)局部切口浸潤鎮(zhèn)痛，探討其鎮(zhèn)痛效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇83 例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡17 ～70 歲，體重40 ～80 kg，行喉罩置入(氣管插管)全憑靜脈麻醉，手術(shù)時(shí)間短于2 h?；颊咝g(shù)前經(jīng)告知并同意術(shù)后局部切口注射藥物。83 例隨機(jī)雙盲分成4 組，N 組:生理鹽水;T組:曲馬多2 mg/kg;B 組:0.25%布比卡因;TB 組:曲馬多2 mg/kg+ 0.25%布比卡因。各組在縫皮前將藥液均稀釋至5 ml 進(jìn)行切口局部浸潤。四組患者年齡、體質(zhì)量、ASA 分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，表1)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 消化道潰瘍嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙者;對氟比洛芬酯、曲馬多有過敏史者;阿司匹林哮喘或有既往史者;正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星者;有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。

1.3 方法 所有患者均不給予術(shù)前用藥，入室后開放靜脈，面罩吸氧，用Philips MP60 監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，用Philips M1026B 氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，利多卡因(1 ～1.5)mg/kg，丙泊酚(1. 5 ～2. 0)mg/kg，維庫溴銨(0.06 ～0.08)mg/kg 或阿曲庫銨(0.5 ～1.0)mg/kg 靜脈誘導(dǎo)。手術(shù)開始前靜脈緩慢注射氟比洛芬酯1.25 mg/kg，格拉司瓊3 mg。麻醉維持:丙泊酚和瑞芬太尼泵注。氣腹切口為3 個(gè)，氣腹壓力設(shè)成12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 4 組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般情況(±s)

表1 4 組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般情況(±s)

項(xiàng)目N 組(n=20)T 組(n=21)B 組(n=21)TB 組(n=21)F/χ2 P 1.290.0554體質(zhì)量(kg)63.50 ±10.4361.86 ±10.4067.86 ±9.6465.00 ±10.794.1800.243 ASA 分級(Ⅰ/Ⅱ)年齡(歲)51.70 ±9.0848.52 ±10.6244.00 ±10.1342.24 ±1 12/813/814/714/70.3070.968

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患者年齡、體重、ASA 分級、MAP、HR、SpO2，PETCO2，手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，置入喉罩/插管例數(shù);記錄術(shù)后0 min(完全清醒且能正確回答問題)、5 min 及2、6、24 h 各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果(VAS)、滿意度(BCS)舒適評分，肩背疼痛，離床時(shí)間，排氣時(shí)間，呼吸抑制，惡心嘔吐，出汗，嗜睡等不良反應(yīng);記錄術(shù)中膽汁流出及放置引流管情況。

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬評分法(VAS):0 分為無痛，＜3 分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3 ～5 分為鎮(zhèn)痛滿意，＞5 分為鎮(zhèn)痛不滿意，10 分為最痛。BCS舒適評分:0 分持續(xù)疼痛;1 分安靜時(shí)無痛;2 分深呼吸或翻身時(shí)疼痛，其他時(shí)間無痛;3 分深呼吸時(shí)亦無痛;4 分咳嗽時(shí)亦無痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.1 軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測量的方差分析或Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher 確切概率法。

2 結(jié)果

各組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中置入喉罩和插管情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，術(shù)后離床時(shí)間T 組明顯短于N 組(P ＜0.05)，排氣時(shí)間B 組短于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。VAS，BCS 評分在術(shù)后0 min、5 min、2 h、6 h、24 h 各時(shí)間點(diǎn)上，T、B、TB 組明顯優(yōu)于N 組(P ＜0.001，表3)。四組均未發(fā)生呼吸抑制、大汗。肩背部疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)四組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)中膽汁流出及放置引流管，四組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，表4)。

表2 4 組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 4 組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中情況比較(±s)

注:與N 組比較，①P ＜0.05

項(xiàng)目N 組(n=20)T 組(n=21)B 組(n=21)TB 組(n=21)χ2 P 14.430.33310.9537手術(shù)時(shí)間(min)49.25 ±22.2050.48 ±11.8256.43 ±18.7852.62 ±14.632.26960.5184置入喉罩/插管(例數(shù))12/813/814/79/122.78450.4261離床時(shí)間(h)11.68 ±6.056.87 ±3.83①7.69 ±3.919.25 ±5.619.27970.0258排氣時(shí)間(h)32.11 ±14.6029.95 ±13.7220.76 ±13.47①麻醉時(shí)間(min)70.00 ±21.7669.52 ±11.5073.57 ±18.8570.71 ±26.92 ±14.659.10880.0279

表3 4 組腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS，BCS 評分比較(±s)

表3 4 組腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS，BCS 評分比較(±s)

注:與T 組、B 組、TB 組比較，①P ＜0.05

指標(biāo)組別例數(shù)0 min5 min2 h6 h24 h VAS 評分N 組201.70 ±1.84①2.58 ±2.15①4.60 ±1.23①3.58 ±1.10①2.10 ±1.25①T 組210.57 ±1.250.90 ±1.261.64 ±1.701.67 ±1.320.90 ±0.83 B 組210.86 ±1.311.10 ±1.372.14 ±1.782.00 ±1.541.12 ±1.07 TB 組211.05 ±1.721.33 ±1.491.50 ±1.321.31 ±1.101.12 ±1.14 BCS 評分N 組201.20 ±1.54①1.15 ±1.46①0.55 ±0.89①1.20 ±1.32①1.50 ±1.05①T 組212.33 ±1.431.90 ±1.451.62 ±1.501.90 ±1.452.14 ±1.11 B 組212.00 ±1.451.95 ±1.531.57 ±1.361.67 ±1.392.05 ±1.36 TB 組212.24 ±1.512.19 ±1.361.95 ±1.432.24 ±1.261.95 ±1.20

表4 4 組腹腔鏡膽囊切除患者膽汁漏、引流管、肩背部疼痛情況比較

3 討論

曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞阿片受體，抑制NE、5－HT 的重吸收，防止傷害性信息向中樞傳遞［1］。曲馬多抑制牽拉反應(yīng)和寒戰(zhàn)的作用與中樞和周圍阿片類受體有關(guān)［2，3］。曲馬多結(jié)構(gòu)上近似可待因，甲基嗎啡，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/10，口服后20 ～30 min 起效，維持時(shí)間3 ～6 h。肌內(nèi)注射后1 ～2 h 產(chǎn)生峰效應(yīng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間5 ～6 h。局部作用起效時(shí)間有待證實(shí)。曲馬多的惡心嘔吐發(fā)生與血藥濃度密切相關(guān)。Jou 等［4］在大鼠神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲馬多后監(jiān)測對脊髓體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的作用，證明曲馬多通過電壓依賴性鈉通道影響感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)而導(dǎo)致軸突阻滯。

Shipton 等［5］報(bào)道，單次靜注3 mg/kg 曲馬多，惡心嘔吐發(fā)生率比緩慢持續(xù)輸注明顯增高。Atef等［6］在小兒咽扁桃體切除術(shù)中用2 mg/kg 曲馬多黏膜下浸潤取得良好效果。Khajavi 等［7］在腎盂切開取石術(shù)中，切口皮下浸潤曲馬多與靜脈注入同量藥進(jìn)行比較，結(jié)果表明4 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果前者優(yōu)于后者，惡心嘔吐的發(fā)生率前者少于后者。Damiraran 等［8］曾在小兒疝切開手術(shù)中，比較曲馬多和布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)1、4、8 h 時(shí)肌注曲馬多和布比卡因浸潤的疼痛評分高于曲馬多浸潤，表明曲馬多的外周作用比靜脈給藥的中樞作用效果更好。

本研究表明，鎮(zhèn)痛效果、舒適度BCS 評分比較，曲馬多與布比卡因切口局部浸潤明顯優(yōu)于局部浸潤生理鹽水(P ＜0.001);曲馬多局部浸潤的離床時(shí)間最短，便于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究最初設(shè)計(jì)的曲馬多2 mg/kg +0.25%布比卡因，是基于兩藥協(xié)同作用優(yōu)于各藥單純應(yīng)用的原理，但觀察結(jié)果沒有證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果顯著或作用時(shí)間延長，這與Zajaczkowska 等［9］研究結(jié)果一致，可能與觀察樣本量有關(guān)。加之有氟比洛芬酯的全身鎮(zhèn)痛作用，還需要進(jìn)一步研究證明。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者可有肩背部疼痛，其原因很多，可能與術(shù)前膽囊炎性反應(yīng)刺激，術(shù)中氣腹壓力，氣腹后殘余CO2，膽汁對腹膜的刺激等有關(guān)。本研究中膽汁漏出是電凝鉤切膽囊時(shí)膽囊破口而致，四組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然經(jīng)過鹽水腹腔沖洗，但膽汁對腹腔的刺激是否會(huì)對疼痛評分產(chǎn)生影響還未完全清楚，需要更多實(shí)驗(yàn)證明。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，切口局部浸潤2 mg/kg 曲馬多具有局部鎮(zhèn)痛作用，其效果與0.25%布比卡因作用相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

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