張 碩，史昌乾，胡永勝，趙 巖，朱 江，廖 威

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常規(guī)采用以抗感染為主的非手術(shù)治療和以一期闌尾切除、膿腫切開(kāi)引流為主的外科手術(shù)治療。筆者選擇我院2005－05 至2012－01 收治的60 例闌尾周圍膿腫患者，在常規(guī)抗感染和對(duì)癥支持療法基礎(chǔ)上，對(duì)部分闌尾周圍膿腫病例采用超聲或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，取得了滿意療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 60 例中，男34 例，女26 例，年齡15 ～82 歲，中位年齡45 歲。膿腫最大12.8 cm×8.0 cm×6.5 cm，最小6.0 cm ×4.5 cm ×3.5 cm。所有病例均根據(jù)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)綜合判斷確診。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)膿腫基本液化完全、病變局限;(2)膿腫前后徑≥3.0 cm，膿腔內(nèi)分隔≤3 條;(3)經(jīng)外科會(huì)診認(rèn)為暫時(shí)不宜行一期闌尾切除或手術(shù)引流。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2 組，每組30 例。經(jīng)皮引流組在全身抗感染及對(duì)癥支持療法基礎(chǔ)上，經(jīng)腹壁膿腫內(nèi)置入S 型引流導(dǎo)管進(jìn)行抽吸引流;常規(guī)治療組采用全身抗感染及對(duì)癥支持療法。兩組患者年齡、性別、膿腫大小、主要癥狀等臨床資料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法 經(jīng)皮引流組:患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻，在超聲或CT 引導(dǎo)下，采用Seldinger 方法經(jīng)腹壁膿腔內(nèi)置入S 形引流導(dǎo)管(外徑10 ～14 F，長(zhǎng)20 ～25 cm，導(dǎo)管前端帶4 個(gè)側(cè)孔)，外接一次性引流袋。每日記錄引流量和性狀，當(dāng)膿液黏稠時(shí)，注入0.2%甲硝唑溶液10 ～20 ml 沖洗，每天沖洗1 ～2 次。每3 ～5 d 復(fù)查一次超聲，觀察膿腔變化，當(dāng)膿腔基本消失，引流管內(nèi)無(wú)膿液流出，即可拔管。全身抗生素使用及支持、對(duì)癥治療措施同常規(guī)治療組。常規(guī)治療組:采用頭孢他定(第3 代頭孢菌素)加甲硝唑聯(lián)合用藥，同時(shí)口服中藥溫和導(dǎo)瀉，使大便通暢。兩組在治療期間如果出現(xiàn)發(fā)熱不退，腹部癥狀體征不緩解或加重，有感染擴(kuò)散表現(xiàn)則盡早中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3 療效判定及隨訪 (1)治愈:癥狀和體征完全消失，超聲檢查膿腔基本消失;(2)好轉(zhuǎn):癥狀和體征緩解，膿腔≤治療前前后徑1/2;(3)無(wú)效:膿腔＞治療前前后徑1/2。治愈與好轉(zhuǎn)為有效。在治療第2 周、第3 周評(píng)價(jià)兩組療效。治療結(jié)束后隨訪12 個(gè)月，記錄膿腫復(fù)發(fā)及擇期闌尾切除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)皮引流組30 例均一次穿刺置管成功，引流量35 ～360 ml，平均97 ml。膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性21 例，其中大腸桿菌14 例、糞腸球菌3 例、肺炎克雷伯桿菌2 例、葡萄球菌1 例、銅綠假單胞菌1 例。經(jīng)皮引流組治愈率、有效率與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01，表1)。

2.2 癥狀緩解時(shí)間 兩組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間和抗生素使用時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表2)。

2.3 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù) 經(jīng)皮引流組發(fā)生一過(guò)性腹痛7 例、引流不暢3 例、導(dǎo)管脫落1 例，未發(fā)生大出血、腸管損傷、膿腫破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥;常規(guī)治療組也未出現(xiàn)膿腫破裂，感染擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮引流組無(wú)因引流失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，而常規(guī)治療組5 例患者因腹部癥狀不緩解或加重而行中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.29，P=0.003)。

2.4 復(fù)發(fā)及擇期手術(shù) 經(jīng)12 個(gè)月隨訪，經(jīng)皮引流組3 例復(fù)發(fā)，常規(guī)治療組5 例復(fù)發(fā)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.484，P =0.08)。復(fù)發(fā)病例臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果相對(duì)較輕，其中5 例行抗生素治療(引流組1 例，常規(guī)治療組4 例)，3 例行擇期闌尾切除(引流組2 例，常規(guī)治療組1 例)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾短小與周圍組織粘連嚴(yán)重。兩組其余病例無(wú)復(fù)發(fā)，也未行擇期闌尾切除。

表1 兩組闌尾周圍膿腫患者療效比較

表2 兩組闌尾周圍膿腫癥狀緩解時(shí)間比較(d)

3 討論

闌尾周圍膿腫多因急性闌尾炎未能及時(shí)診治使炎性反應(yīng)擴(kuò)散或闌尾壞死穿孔，腹膜炎性反應(yīng)局限而形成［1］。此時(shí)由于局部粘連和嚴(yán)重水腫，一期手術(shù)切除闌尾難度大，并可能引起感染擴(kuò)散、組織出血、腸瘺等并發(fā)癥，因此臨床多傾向非手術(shù)治療。但非手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效差，甚至可能發(fā)生膿腫破裂，感染擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥［1－3］，使治療變得非常棘手。本研究在超聲或CT 引導(dǎo)下對(duì)內(nèi)科非手術(shù)治療效果不明顯，液化基本完全的闌尾周圍膿腫進(jìn)行置管引流，以達(dá)到縮短療程，降低并發(fā)癥，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)，提高治愈率的目的。

本研究顯示，經(jīng)皮引流組第2 周、第3 周時(shí)治愈率和有效率均顯著高于常規(guī)治療組(P ＜0.05 或P＜0.01)，而且經(jīng)皮引流組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間和抗生素使用時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組(P ＜0.01)，說(shuō)明該治療方法能迅速清除膿腔內(nèi)大量膿液(置管引流量35 ～360 ml)，減輕中毒癥狀，加快膿腔閉合，縮短療程。經(jīng)皮引流組患者在治療期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生大出血、腸管損傷、膿腫破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示了該治療方法的安全性。至于術(shù)后一過(guò)性腹痛、引流不暢、導(dǎo)管脫落等置管引流常見(jiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)適當(dāng)處理無(wú)不良后果。

經(jīng)皮引流組在全身抗感染及對(duì)癥支持療法基礎(chǔ)上，經(jīng)穿刺置管引流全部治愈，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，避免了患者在高危狀態(tài)下中轉(zhuǎn)手術(shù)清創(chuàng)引流可能導(dǎo)致的感染擴(kuò)散、切口感染、腸瘺等并發(fā)癥［4］。另外，穿刺置管操作是在超聲或CT 引導(dǎo)下完成的，基本可以避免由穿刺導(dǎo)致的誤損傷。與手術(shù)清創(chuàng)引流相比局麻下膿腔置管引流操作簡(jiǎn)便易行，術(shù)前無(wú)須特殊準(zhǔn)備，術(shù)中創(chuàng)傷輕微，術(shù)后護(hù)理方便，是一種非常實(shí)用的微創(chuàng)治療方法，尤其適用于年老體弱、伴發(fā)嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，或由于各種原因不能耐受麻醉或手術(shù)的患者。

置管引流治療闌尾周圍膿腫的注意事項(xiàng)及應(yīng)用體會(huì):(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像檢查確診闌尾周圍膿腫一般不困難，但需要與闌尾腫瘤、結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸憩室炎和卵巢病變等導(dǎo)致的膿腫進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行螺旋CT、鋇灌腸、結(jié)腸鏡等檢查，以免誤診、誤治［5］。(2)選擇合適的病例是置管治療成功的關(guān)鍵，本文入選病例均為病變局限，膿腫基本液化完全，且膿腫前后徑≥3.0 cm，而不包括彌漫性腹膜炎和前后徑＜3.0 cm 的膿腫。小膿腫不需穿刺引流，抗生素治療可取得較好的效果，未局限的彌漫性腹腔膿腫，應(yīng)以手術(shù)徹底清創(chuàng)引流為宜。(3)闌尾周圍膿腫大部分位置表淺，適于超聲引導(dǎo)，但少部分闌尾可異位至膈下或盆腔從而發(fā)生膈下膿腫或盆腔膿腫，位置較深，易受胃腸道氣體的遮蓋和干擾，超聲不能完全顯示膿腔的大小和形態(tài)，需借助CT 引導(dǎo)。在穿刺置管前聯(lián)合應(yīng)用CT 和超聲檢查也是必要的，有利于綜合評(píng)估膿腫的解剖位置及膿腫與周圍臟器的關(guān)系，可為穿刺提供更加準(zhǔn)確、安全的進(jìn)針途徑。(4)當(dāng)引流量突然增多或持續(xù)不減時(shí)，提示膿腫與盲腸間存在瘺道，此時(shí)需保持引流通暢，待其自愈，且在拔管前需造影證實(shí)瘺道閉合。(5)無(wú)分隔的膿腫，將引流管置入膿腔較低位置即可;當(dāng)膿腫內(nèi)有分隔時(shí)(分隔≤3條)，對(duì)較小分隔腔可用穿刺針直接抽吸或不處理，僅對(duì)較大分隔腔進(jìn)行置管引流。

闌尾周圍膿腫引流治愈后是否需要擇期闌尾切除，目前仍有爭(zhēng)議［6－10］。主張擇期闌尾切除者認(rèn)為，膿腫治愈后闌尾壁的纖維組織增生，闌尾腔的狹窄或閉塞及與周圍組織粘連等，常引起闌尾部的慢性疼痛和炎性反應(yīng)復(fù)發(fā)，因此主張?jiān)谘仔苑磻?yīng)消退后6 ～12 周再擇期行闌尾切除;但另一些資料顯示，闌尾周圍膿腫引流治愈后，80% ～95%的患者不會(huì)復(fù)發(fā)，一部分接受擇期闌尾切除的患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾短小或找不到闌尾，分析原因可能是由于闌尾穿孔和膿腫形成導(dǎo)致闌尾被破壞。因此一些學(xué)者認(rèn)為，闌尾周圍膿腫治愈后，對(duì)于無(wú)癥狀的患者，可不必行擇期闌尾切除術(shù)，僅需要定期隨訪。本研究近期隨訪結(jié)果也支持后一種觀點(diǎn)。

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