閆 諾，楊 程，陳 寧

慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)是保留了自主呼吸，避免面罩給氧困難或插管失敗時(shí)缺氧的發(fā)生，而充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)，因此，如何選擇合適的誘導(dǎo)期藥物及維持適宜的鎮(zhèn)靜深度是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究旨在對(duì)比觀察右美托咪定復(fù)合小劑量咪唑安定和單獨(dú)應(yīng)用咪唑安定在慢誘導(dǎo)氣管插管中對(duì)鎮(zhèn)靜程度的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 40 例擬在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18 ～60歲，孕婦、精神疾患、酗酒或?qū)λ幬锍砂a者及對(duì)該藥過(guò)敏者排除在外?；颊唠S機(jī)分為小劑量咪唑安定復(fù)合右美托咪定(MDZ-DEX)組和單用咪唑安定(MDZ)組，每組20 例。

1.2 麻醉方法 患者入室前30 min 肌注阿托品0.5 mg。入室后口咽部以1%丁卡因噴霧充分表面麻醉。麻醉誘導(dǎo):MDZ 組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，增加量0.05 mg/kg，直至鎮(zhèn)靜評(píng)分2 ～4 分。MDZ-DEX 組靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg，然后10 min 內(nèi)靜注右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，持續(xù)泵注0.1 μg/(kg·h)逐漸增量至

0.7 μg/(kg·h)，直至鎮(zhèn)靜評(píng)分2 ～4 分，然后環(huán)甲膜穿刺注入1%丁卡因注射液2 mL 行喉部表面麻醉，喉麻3 min 時(shí)直視下行氣管內(nèi)插管。

1.3 呼吸管理 患者入室后除行口咽部表麻外，均以面罩緊閉與呼吸機(jī)連接，維持氧流量0.5 mL/min，排除外界干擾，保持患者平靜自主呼吸。

1.4 OAA/S 評(píng)分 1 分:煩躁不安;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡，能聽(tīng)從指令，有定向力;4 分:睡眠，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷;5 分:睡眠，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:深睡，對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)。＜2 分為鎮(zhèn)靜不全，2 ～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.5 患者對(duì)喉鏡和氣管導(dǎo)管置入做出的反應(yīng)評(píng)分［1］1 分:無(wú)反應(yīng);2 分:表情輕微痛苦;3 分:表情嚴(yán)重痛苦;4 分:口頭抗議;5 分:頭或肢體的反抗動(dòng)作。

1.6 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估［2］①插管過(guò)程中鎮(zhèn)靜程度:很好為1 分，好為2 分，一般為3 分，差為4分;②是否記得放置喉鏡(記得或不記得);③是否記得這個(gè)過(guò)程是醒著的(記得或不記得);④是否記得撤喉鏡(不記得或記得);⑤此過(guò)程中的不舒服或疼痛程度:沒(méi)有為1 分，輕微為2 分，中等為3分，嚴(yán)重為4 分;⑥通過(guò)視覺(jué)鎮(zhèn)痛(VAS)評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的滿意度(0 分為無(wú)痛，10 分為無(wú)法忍受的疼痛)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以± s 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分別行方差分析和秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、體重、ASA 分級(jí)和氣道困難程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組從放置喉鏡到第1 次出現(xiàn)呼氣末CO2(ETCO2)波形的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組OAA/S 評(píng)分比較 兩組患者預(yù)充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的OAA/S 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但DEX-MDZ 組的患者比MDZ 組在放置喉鏡和氣管插管時(shí)刻表現(xiàn)的更舒適，MDZ 患者的反應(yīng)評(píng)分較DEX-MDZ高(P ＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 放置喉鏡和氣管插管兩個(gè)時(shí)刻患者的反應(yīng)評(píng)分

2.3 兩組血壓、心率比較 見(jiàn)表2。兩組患者在預(yù)充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的收縮壓和舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);在放置喉鏡和氣管插管時(shí)，DEX-MDZ 組患者的心率較MDZ 組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 三個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓、心率變化

2.4 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果 術(shù)后24 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估，DEX-MDZ 組患者比MDZ 組更鎮(zhèn)靜(P ＜0.001)。在放置喉鏡時(shí)，DEX-MDZ 組有更少的疼痛和不舒適感(P ＜0.001)。兩組患者對(duì)放置喉鏡和撤喉鏡過(guò)程的回憶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);DEX-MDZ 組患者對(duì)慢誘導(dǎo)氣管插管較MDZ 組更滿意。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果

3 討論

慢誘導(dǎo)氣管插管的特點(diǎn)是在患者保留自主呼吸、意識(shí)淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管，可降低誘導(dǎo)過(guò)程中的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。因此，選擇合適的誘導(dǎo)期藥物及維持適宜的鎮(zhèn)靜深度成為慢誘導(dǎo)氣管插管的一個(gè)主要問(wèn)題。苯二氮艸卓類合并阿片類藥物普遍應(yīng)用于慢誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但兩藥合用可導(dǎo)致呼吸抑制，可能導(dǎo)致患者低氧血癥和誤吸。有報(bào)道，兩藥聯(lián)合應(yīng)用的呼吸抑制率高達(dá)98%，呼吸暫停率達(dá)30%［3］。

右美托咪定可激活藍(lán)斑核突觸后膜α2腎上腺素能受體，通過(guò)激活內(nèi)源性促進(jìn)睡眠途徑誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，產(chǎn)生合作鎮(zhèn)靜和自然睡眠，具有可喚醒性，且在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)不引起呼吸抑制［4-7］，滿足慢誘導(dǎo)插管的要求。Grant 等［8］報(bào)道3 例(未應(yīng)用任何其他鎮(zhèn)靜劑)應(yīng)用右美托咪定的患者，首先，給予1 μg/kg (＞10 min)的負(fù)荷劑量，之后分別給予0.3 ～0.7 μg/(kg·h)3 個(gè)不同輸注劑量。結(jié)果表明，所有患者鎮(zhèn)靜充分，且無(wú)呼吸抑制，插管后能進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用與咪達(dá)唑侖單獨(dú)應(yīng)用提供的插管條件相同。兩組患者嘗試插入喉鏡的次數(shù)與總時(shí)間(從插喉鏡到第一個(gè)ETCO2讀數(shù)出現(xiàn))相似，且均無(wú)并發(fā)癥。右美托咪定能提供充分的鎮(zhèn)靜。預(yù)充氧時(shí)，兩組鎮(zhèn)靜程度沒(méi)有明顯差別，但在插入喉鏡和氣管插管時(shí)，DEX-MDZ 組患者表現(xiàn)更為鎮(zhèn)定，氣管插管時(shí)反應(yīng)評(píng)分更低。兩組患者反應(yīng)程度不同可能取決于右美托咪定的藥理特性或咪達(dá)唑侖的協(xié)同作用。

咪達(dá)唑侖可導(dǎo)致順行性遺忘。本研究中，兩組患者可清醒回憶慢誘導(dǎo)氣管插管開(kāi)始時(shí)狀態(tài)，但對(duì)慢誘導(dǎo)氣管插管結(jié)束時(shí)則沒(méi)有記憶。Hall等［9］給予患者6 μg/kg 右旋美托咪啶推注(10 min)后，以0.2 ～0.6 μg/(kg·h)的速度輸注，然后要求患者重復(fù)一些不相關(guān)的句子，發(fā)現(xiàn)右美托咪定與咪達(dá)唑侖作用相似。術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估顯示，DEX-MDZ 組對(duì)插管的反應(yīng)程度比MDZ 組小，且其疼痛和不適程度較低。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合小劑量咪唑安定較單用咪唑安定耐受性更佳，更適合于慢誘導(dǎo)氣管插管。

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