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        右美托咪定復(fù)合小劑量咪唑安定在慢誘導(dǎo)麻醉中對(duì)鎮(zhèn)靜程度的影響

        2013-07-11 07:16:48諾,楊程,陳
        實(shí)用藥物與臨床 2013年2期
        關(guān)鍵詞:喉鏡咪唑咪定

        閆 諾,楊 程,陳 寧

        慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)是保留了自主呼吸,避免面罩給氧困難或插管失敗時(shí)缺氧的發(fā)生,而充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時(shí)心血管反應(yīng),因此,如何選擇合適的誘導(dǎo)期藥物及維持適宜的鎮(zhèn)靜深度是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究旨在對(duì)比觀察右美托咪定復(fù)合小劑量咪唑安定和單獨(dú)應(yīng)用咪唑安定在慢誘導(dǎo)氣管插管中對(duì)鎮(zhèn)靜程度的影響。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇與分組 40 例擬在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的患者,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡18 ~60歲,孕婦、精神疾患、酗酒或?qū)λ幬锍砂a者及對(duì)該藥過(guò)敏者排除在外?;颊唠S機(jī)分為小劑量咪唑安定復(fù)合右美托咪定(MDZ-DEX)組和單用咪唑安定(MDZ)組,每組20 例。

        1.2 麻醉方法 患者入室前30 min 肌注阿托品0.5 mg。入室后口咽部以1%丁卡因噴霧充分表面麻醉。麻醉誘導(dǎo):MDZ 組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg,增加量0.05 mg/kg,直至鎮(zhèn)靜評(píng)分2 ~4 分。MDZ-DEX 組靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg,然后10 min 內(nèi)靜注右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg,持續(xù)泵注0.1 μg/(kg·h)逐漸增量至

        0.7 μg/(kg·h),直至鎮(zhèn)靜評(píng)分2 ~4 分,然后環(huán)甲膜穿刺注入1%丁卡因注射液2 mL 行喉部表面麻醉,喉麻3 min 時(shí)直視下行氣管內(nèi)插管。

        1.3 呼吸管理 患者入室后除行口咽部表麻外,均以面罩緊閉與呼吸機(jī)連接,維持氧流量0.5 mL/min,排除外界干擾,保持患者平靜自主呼吸。

        1.4 OAA/S 評(píng)分 1 分:煩躁不安;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡,能聽(tīng)從指令,有定向力;4 分:睡眠,對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷;5 分:睡眠,對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:深睡,對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)。<2 分為鎮(zhèn)靜不全,2 ~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5 ~6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

        1.5 患者對(duì)喉鏡和氣管導(dǎo)管置入做出的反應(yīng)評(píng)分[1]1 分:無(wú)反應(yīng);2 分:表情輕微痛苦;3 分:表情嚴(yán)重痛苦;4 分:口頭抗議;5 分:頭或肢體的反抗動(dòng)作。

        1.6 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估[2]①插管過(guò)程中鎮(zhèn)靜程度:很好為1 分,好為2 分,一般為3 分,差為4分;②是否記得放置喉鏡(記得或不記得);③是否記得這個(gè)過(guò)程是醒著的(記得或不記得);④是否記得撤喉鏡(不記得或記得);⑤此過(guò)程中的不舒服或疼痛程度:沒(méi)有為1 分,輕微為2 分,中等為3分,嚴(yán)重為4 分;⑥通過(guò)視覺(jué)鎮(zhèn)痛(VAS)評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的滿意度(0 分為無(wú)痛,10 分為無(wú)法忍受的疼痛)。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料以± s 表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分別行方差分析和秩和檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、體重、ASA 分級(jí)和氣道困難程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組從放置喉鏡到第1 次出現(xiàn)呼氣末CO2(ETCO2)波形的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

        2.2 兩組OAA/S 評(píng)分比較 兩組患者預(yù)充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的OAA/S 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),但DEX-MDZ 組的患者比MDZ 組在放置喉鏡和氣管插管時(shí)刻表現(xiàn)的更舒適,MDZ 患者的反應(yīng)評(píng)分較DEX-MDZ高(P <0.001)。見(jiàn)表1。

        表1 放置喉鏡和氣管插管兩個(gè)時(shí)刻患者的反應(yīng)評(píng)分

        2.3 兩組血壓、心率比較 見(jiàn)表2。兩組患者在預(yù)充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的收縮壓和舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);在放置喉鏡和氣管插管時(shí),DEX-MDZ 組患者的心率較MDZ 組略低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

        表2 三個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓、心率變化

        2.4 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果 術(shù)后24 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估,DEX-MDZ 組患者比MDZ 組更鎮(zhèn)靜(P <0.001)。在放置喉鏡時(shí),DEX-MDZ 組有更少的疼痛和不舒適感(P <0.001)。兩組患者對(duì)放置喉鏡和撤喉鏡過(guò)程的回憶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);DEX-MDZ 組患者對(duì)慢誘導(dǎo)氣管插管較MDZ 組更滿意。見(jiàn)表3。

        表3 術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果

        3 討論

        慢誘導(dǎo)氣管插管的特點(diǎn)是在患者保留自主呼吸、意識(shí)淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管,可降低誘導(dǎo)過(guò)程中的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。因此,選擇合適的誘導(dǎo)期藥物及維持適宜的鎮(zhèn)靜深度成為慢誘導(dǎo)氣管插管的一個(gè)主要問(wèn)題。苯二氮艸卓類合并阿片類藥物普遍應(yīng)用于慢誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,但兩藥合用可導(dǎo)致呼吸抑制,可能導(dǎo)致患者低氧血癥和誤吸。有報(bào)道,兩藥聯(lián)合應(yīng)用的呼吸抑制率高達(dá)98%,呼吸暫停率達(dá)30%[3]。

        右美托咪定可激活藍(lán)斑核突觸后膜α2腎上腺素能受體,通過(guò)激活內(nèi)源性促進(jìn)睡眠途徑誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜,產(chǎn)生合作鎮(zhèn)靜和自然睡眠,具有可喚醒性,且在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)不引起呼吸抑制[4-7],滿足慢誘導(dǎo)插管的要求。Grant 等[8]報(bào)道3 例(未應(yīng)用任何其他鎮(zhèn)靜劑)應(yīng)用右美托咪定的患者,首先,給予1 μg/kg (>10 min)的負(fù)荷劑量,之后分別給予0.3 ~0.7 μg/(kg·h)3 個(gè)不同輸注劑量。結(jié)果表明,所有患者鎮(zhèn)靜充分,且無(wú)呼吸抑制,插管后能進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用與咪達(dá)唑侖單獨(dú)應(yīng)用提供的插管條件相同。兩組患者嘗試插入喉鏡的次數(shù)與總時(shí)間(從插喉鏡到第一個(gè)ETCO2讀數(shù)出現(xiàn))相似,且均無(wú)并發(fā)癥。右美托咪定能提供充分的鎮(zhèn)靜。預(yù)充氧時(shí),兩組鎮(zhèn)靜程度沒(méi)有明顯差別,但在插入喉鏡和氣管插管時(shí),DEX-MDZ 組患者表現(xiàn)更為鎮(zhèn)定,氣管插管時(shí)反應(yīng)評(píng)分更低。兩組患者反應(yīng)程度不同可能取決于右美托咪定的藥理特性或咪達(dá)唑侖的協(xié)同作用。

        咪達(dá)唑侖可導(dǎo)致順行性遺忘。本研究中,兩組患者可清醒回憶慢誘導(dǎo)氣管插管開(kāi)始時(shí)狀態(tài),但對(duì)慢誘導(dǎo)氣管插管結(jié)束時(shí)則沒(méi)有記憶。Hall等[9]給予患者6 μg/kg 右旋美托咪啶推注(10 min)后,以0.2 ~0.6 μg/(kg·h)的速度輸注,然后要求患者重復(fù)一些不相關(guān)的句子,發(fā)現(xiàn)右美托咪定與咪達(dá)唑侖作用相似。術(shù)后24 h 問(wèn)卷評(píng)估顯示,DEX-MDZ 組對(duì)插管的反應(yīng)程度比MDZ 組小,且其疼痛和不適程度較低。

        綜上所述,右美托咪定復(fù)合小劑量咪唑安定較單用咪唑安定耐受性更佳,更適合于慢誘導(dǎo)氣管插管。

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