劉曉師，張 錦

老年高血壓患者血管彈性差，對麻醉的耐受差，麻醉誘導(dǎo)過程容易出現(xiàn)血壓的劇烈波動和心腦血管意外［1］。因此，麻醉誘導(dǎo)過程中，血壓和心率維持穩(wěn)定對保證老年高血壓患者麻醉安全至關(guān)重要。有報道，應(yīng)用血管活性藥物輔助麻醉誘導(dǎo)時血壓平穩(wěn)，但應(yīng)用不合理仍會使血壓劇烈波動。本文通過監(jiān)測BIS、肌松和直接動脈壓，保證相同的鎮(zhèn)靜和肌松水平，排除鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過深對實驗的影響，探討舒芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時能夠有效抑制氣管插管反應(yīng)的最適劑量和給藥時間，為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術(shù)患者60 例，年齡60 ～80 歲，體重40 ～90 kg。按舒芬太尼劑量不同隨機分為3 組，每組20 例，Ⅰ組:0.3 μg/kg，Ⅱ組:0.4 μg/kg，Ⅲ組:0.5 μg/kg。分別復(fù)合相同劑量的依托咪酯。按術(shù)前血壓是否在正常范圍內(nèi)，每個劑量組再分為N 組(正常組)和H 組(高血壓組)。

1.2 麻醉方法 所有患者均禁食12 h、禁飲4 h，麻醉前30 min 肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。方法:患者入室開放外周靜脈和動脈，監(jiān)測直接動脈壓、SpO2、HR、BIS、肌松，給舒芬太尼2 min 后給予依托咪酯0.3 mg/kg，入睡后給0.6 mg/kg 愛可松2 ～2.5 min 后，用可視喉鏡行氣管插管(BIS 40 ～50，肌松TOF 為0 時)，插管均一次成功，插管時間＜15 s，之后用七氟烷和瑞芬太尼維持麻醉，間斷注射順式阿曲庫銨，在麻醉誘導(dǎo)過程中，當(dāng)收縮壓＜90 mmHg 或下降超過基礎(chǔ)值30% ＞60 s時，靜注麻黃堿5 ～10 mg;當(dāng)心率＜55 次/min ＞60 s 時，靜注阿托品0.2 ～0.5 mg;當(dāng)收縮壓＞200 mmHg或升高超過基礎(chǔ)值30% ＞60 s 或心率＞120 次/min ＞60 s 時，增加1%七氟醚的吸入濃度。

1.3 麻醉藥品及儀器設(shè)備 舒芬太尼(批號:040524，Impfstoffwerk Dessau-Tornau，德國)，依托咪酯(批號:H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，愛可松(默沙東公司公司)，七氟烷(雅培制藥有限公司，美國)，Primus 麻醉機(德國)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除內(nèi)分泌疾病、心功能不全、長期服用鎮(zhèn)痛藥物且預(yù)計插管困難的老年高血壓患者，術(shù)前經(jīng)過正規(guī)的抗高血壓治療，血壓控制在160/100 mmHg 以上的患者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s 表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 血壓的變化 三組血壓在麻醉誘導(dǎo)后均下降(P ＜0.05)，其中，Ⅲ組下降較明顯(P ＜0.05);插管后血壓均升高，Ⅰ組和Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后至插管時的血壓波動最小。見表2 和圖1 ～2。

表2 兩組患者誘導(dǎo)時血流動力學(xué)變化

圖1 麻醉誘導(dǎo)期間MAP 的變化

2.3 HR 的變化 三組HR 在麻醉誘導(dǎo)后均下降，Ⅲ組下降較明顯(P ＜0.05)。20 例中，有12例需用阿托品提高心率，但未發(fā)生嚴(yán)重的心動過緩，Ⅰ組和Ⅱ組分別有3 例和5 例患者用阿托品，插管后心率均升高，Ⅰ組升高最明顯(P ＜0.05)，Ⅰ組和Ⅱ組在插管后5 min 回到術(shù)前水平，但Ⅲ組低于術(shù)前水平，見表2 和圖3。

圖2 麻醉誘導(dǎo)和插管后平均血壓變化

2.4 BIS 的變化 三組基礎(chǔ)BIS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，三組BIS 在插管后均低于65，無術(shù)中知曉的發(fā)生。隨著舒芬太尼劑量的增大，麻醉誘導(dǎo)后的BIS 值維持在35 ～45，三組均可以保證插管的鎮(zhèn)靜深度，見表2。

圖3 麻醉誘導(dǎo)期間心率的變化

2.5 N 組、H 組血壓變化 H 組在麻醉誘導(dǎo)期血壓波動明顯(P ＜0.05)。見圖4。

圖4 亞組MAP 變化曲線

2.6 不同劑量組之間存在差異 患者在不同劑量組下不同誘導(dǎo)時相變化的趨勢不同，血壓控制在160 mmHg 以下的患者用0.4 μg/kg 組麻醉誘導(dǎo)時，收縮壓較為穩(wěn)定。如果麻醉前高血壓患者的血壓通過術(shù)前正規(guī)降壓治療維持在正常范圍內(nèi)，給予0.3 μg/kg 舒芬太尼可以使麻醉誘導(dǎo)過程更平穩(wěn)。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)時，喉鏡及氣管插管引起的高血壓反應(yīng)多為一過性(約3 ～5 min)。本實驗選擇時點到插管后5 min。有報道，氣管插管高血壓反應(yīng)大多以窺喉30 s 時最高［2-3］。本實驗經(jīng)由同一麻醉師進(jìn)行插管并保證插管時間＜15 s。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的8 ～10 倍［4］，且在靜脈注射后5 ～6 min 達(dá)峰濃度，依托咪酯0.3 mg/kg 在給藥后的156 s 發(fā)揮最大效應(yīng)［5］。筆者通過大量預(yù)實驗，按照上述麻醉給藥方法，可以保證插管時，三種藥物同時達(dá)到最大效應(yīng)。

氣管插管反應(yīng)對正常患者的影響較小，但對于高血壓患者，特別是終末器官受累者，有可能發(fā)生高血壓危象，進(jìn)而引起腦卒中、心肌缺血等意外事件。有報道，高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間更易發(fā)生一過性的高血壓反應(yīng)［6］。靜脈麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用。由于老年人心血管功能減退，對靜脈麻醉藥的耐受性降低，靜注麻醉藥可引起MAP 和CO 降低，容易產(chǎn)生麻醉誘導(dǎo)后的低血壓甚至心臟驟停，藥物劑量過小會產(chǎn)生強烈的氣管插管反應(yīng)，血壓和心率增高可能引起腦出血、心肌缺血等心血管意外的發(fā)生，因此，針對高血壓患者術(shù)前的高血壓程度選擇合理的藥物劑量至關(guān)重要。如果在誘導(dǎo)前患者的血壓維持在正常值范圍內(nèi)，麻醉誘導(dǎo)時舒芬太尼0.3 μg/kg 可以很好地抑制氣管插管反應(yīng);血壓控制在160/100 mmHg以下的高血壓患者，給予舒芬太尼0.4 μg/kg 可以很好地抑制氣管插管反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)后很少發(fā)生低血壓，麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn);血壓超過170/110 mmHg時，不能單純靠增加麻醉藥劑量來控制氣管插管引起的血壓波動，可以考慮輔助降壓藥物。

術(shù)前正規(guī)的降壓治療是保證麻醉誘導(dǎo)期安全的重要措施，本研究所選患者術(shù)前主要應(yīng)用ARB和CCB 兩種降壓藥。ARB 可選擇性阻斷AT1 受體，進(jìn)而阻斷異常激活的RAS 系統(tǒng)，通過抑制血管收縮，降低外周阻力，抑制醛固酮分泌，消除水鈉潴留來達(dá)到有效降壓的作用。舒芬太尼對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用主要通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺髓質(zhì)軸興奮性，降低血漿兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽、ADH，同時抑制咽部的傳入神經(jīng)沖動，進(jìn)而抑制氣管插管反應(yīng)。因此，對于術(shù)前血壓控制在正常范圍內(nèi)的老年患者，麻醉誘導(dǎo)給予大劑量的誘導(dǎo)藥會造成誘導(dǎo)后的嚴(yán)重低血壓［7］。

離體血管實驗證實，舒芬太尼可以抑制血管收縮［8］，本文也提示舒芬太尼在高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)過程中，血壓波動小，具有良好的心血管穩(wěn)定性。但有些術(shù)前血壓控制較差的高血壓患者用舒芬太尼后血壓下降并不明顯，只有在給予依托咪酯后血壓才會下降。而術(shù)前血壓控制在正常范圍內(nèi)的高血壓患者給藥后血壓下降明顯。結(jié)果表明，對于血壓很高的患者，不能單純依靠舒芬太尼來控制氣管插管反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前血壓控制的水平來選擇合適的誘導(dǎo)劑量。

舒芬太尼可以增強麻醉鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜效果［9-10］。本研究入選病例多為60 歲以上的高血壓患者。而年齡較高的患者舒芬太尼劑量過大可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深。本研究通過BIS 監(jiān)測，保證BIS值在插管時維持在35 ～45。同時，減少依托咪酯的用藥量。Lannuzzi 等［11］在小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼對圍氣管插管期心血管反應(yīng)的研究中，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼在插管中和插管后雙頻指數(shù)未發(fā)生明顯變化。而本實驗Ⅰ組雖然氣管插管反應(yīng)明顯，但BIS 仍低于65，無一例發(fā)生知曉。本實驗的局限性:對于血壓控制在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，本實驗多隨機將其分到大劑量組，使麻醉誘導(dǎo)后血壓下降明顯，誘導(dǎo)過程中血壓的波動明顯。

本研究結(jié)果表明，老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間心血管反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥合理搭配和劑量恰當(dāng)，有利于減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)，減少發(fā)生心肌缺血或腦血管意外的危險。同時，老年高血壓患者還應(yīng)注意麻醉誘導(dǎo)前必須補足血容量，以防止誘導(dǎo)后發(fā)生低血壓。

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