張景軒

沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110024

引言

對(duì)于12h內(nèi)的急性心肌梗死 (AMI)患者，世界已公認(rèn)AMI后早期再灌注可以立即恢復(fù)冠狀動(dòng)脈閉塞血管有效的前向血流灌注。對(duì)于12 h～1個(gè)月的急性心肌梗死患者進(jìn)行延遲冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)的臨床效果、對(duì)心功能的恢復(fù)、頓抑心肌細(xì)胞的復(fù)蘇有何影響，延遲開通閉塞的冠狀動(dòng)脈有多大臨床意義仍有不少爭(zhēng)議［1］。本文回顧2011年4月至2012年4月期間我科采用經(jīng)皮延遲冠脈介入治療急性心肌梗死患者的情況，并與常規(guī)藥物治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者76例，男49例，女27例，年齡36～74歲，中位年齡65.8歲，所有入選患者均符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)缺血性胸痛＞30min;②至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV;③心肌酶譜中肌磷酸激酶同工酶 (CK－M B)≥2倍正常值，血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)升高。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有陳舊性心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后;②有嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭者。梗死部位:前壁21例，廣泛前壁18例，前間壁14例，下壁11例，右室7例，復(fù)合壁5例。將全部患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均行藥物治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板、抗缺血和防止心臟重塑等。藥物有尿激酶、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等。對(duì)于高血糖、高血壓做相應(yīng)藥物處理。治療組患者在發(fā)病5～10d按Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，IRA的血流參照心肌梗死試驗(yàn)性溶栓療法 (TIMI)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)，根據(jù)病情及患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇對(duì)狹窄超過70%的病變置入藥物洗脫支架或金屬裸支架。除IRA外，對(duì)少數(shù)病例非IRA存在嚴(yán)重狹窄的患者同時(shí)或分次行PCI術(shù)。PCI成功的標(biāo)準(zhǔn):殘余狹窄小于20%，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能比較 所有介入治療病例PCI治療均成功，治療后治療組臨床心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組心功能比較(n=38，(±s)

表1 兩組心功能比較(n=38，(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

治療組 對(duì)照組住院期間 隨訪期間 住院期間 隨訪期間LVDd(mm)55.07±4.6450.14±4.28*組別54.21±5.19 60.37±3.24 LVSd(mm)39.17±11.28 35.26±9.14* 38.19±10.44 41.22±8.37 LVEF(%)53.28±8.0155.40±9.15*52.43±10.10 47.23±6.02

2.2 隨訪期間兩組臨床事件發(fā)生情況 治療組3例發(fā)生梗死后心絞痛，2例發(fā)生再梗死，總事件發(fā)生率為13.16%(5/38);對(duì)照組7例發(fā)生梗死后心絞痛，4例發(fā)生再梗死，1例死亡，總事件發(fā)生率為31.58%(12/38)，兩組比較差異有顯著性意義 (P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死盡早(＜12h)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈達(dá)到有效再灌注治療可挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，降低死亡率、防止心室重構(gòu)，進(jìn)而改善患者心功能和預(yù)后［2］。但由于各種原因能受益于早期再灌注治療的患者較少。對(duì)于錯(cuò)失早期開通IRA機(jī)會(huì)的患者，有研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)再開通IRA盡管不能有效減少心肌梗死面積，但能保護(hù)心功能，降低心臟事件的發(fā)生率，改善長(zhǎng)期預(yù)后［3－4］。延遲PCI與直接PCI不同，其晚期重建血運(yùn)仍可提高TIMI 3級(jí)血流恢復(fù)率。其改善預(yù)后的可能機(jī)制有:①心肌再灌注，存活心肌的功能恢復(fù)。②使“冬眠”心肌或“頓抑”心肌功能恢復(fù)。③減少梗死區(qū)擴(kuò)展，減少心力衰竭的發(fā)生。④恢復(fù)梗死區(qū)心肌供血，為其他區(qū)提供側(cè)支血流［1］。本組資料中治療組心功能改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明延遲PCI可降低心臟事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，且安全有效。

［1］董守仁．延遲冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床研究［J］．中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(15):71－73．

［2］楊春華．急性心肌梗塞經(jīng)皮延遲冠脈介入治療的療效觀察［J］．中外健康文摘，2011，8(26):123－125．

［3］張立權(quán)，丁紹平，胡東升．急性心肌梗死后延遲冠狀動(dòng)脈介入治療的療效［J］．嶺南心血管病雜志，2007，13(6):427－430．

［4］沈美娥，韓建云，王新平．急性心肌梗塞靜脈溶栓治療與經(jīng)皮延遲冠脈介入治療療效觀察［J］．中國醫(yī)療前沿，2008，3(10):24－25．