叢 眾

200份病歷不合理用藥分析

叢 眾

目的了解我院病歷醫(yī)囑用藥情況并進(jìn)行分析，以提高臨床合理用藥水平。方法隨機(jī)抽取2011年10月至2012年4月期間的200份出院病歷，對病歷醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析、總結(jié)。結(jié)果200份病歷中合格病歷84份，占42%；抗菌藥物使用率為75%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率為100%；微生物學(xué)檢查百分率為0.67%。結(jié)論我院臨床用藥仍存在不合理情況，需加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，促進(jìn)合理用藥，保障患者安全用藥。

合理用藥；抗菌藥物

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制訂或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。為進(jìn)一步了解和掌握我院各臨床科室合理用藥情況，提高臨床醫(yī)師用藥的安全性、合理性和有效性，筆者將隨機(jī)抽取的200份病歷進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價，旨在促進(jìn)合理用藥，規(guī)避用藥風(fēng)險，保障患者安全用藥。

1 臨床資料

隨機(jī)抽取2011年10月至2012年4月間我院出院病歷200份，其中手術(shù)病歷82份；Ⅰ類切口清潔手術(shù)52份，占全部手術(shù)病歷的63.41%。病歷覆蓋臨床各科室，用回顧性分析方法，以藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、《中國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等為依據(jù)，統(tǒng)計并分析病歷中不合理用藥情況。其涉及科室及例數(shù)分布見表1。

表1 病歷涉及科室及例數(shù)分布表(n)

2 結(jié)果

在抽查的200份病歷中，合格病歷84份，合格率為42%；抗菌藥物使用率為75%（150份），清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率為100%，微生物學(xué)檢查百分率為0.67%。主要不合理用藥情況見表2。

表2 不合理用藥情況分布表(n,%)

3 討論

3.1 書寫不規(guī)范在病歷醫(yī)囑中仍然存在書寫藥品商品名稱或藥品名稱簡寫的情況，如左克（左氧氟沙星注射液），喘定（二羥丙茶堿），麥賽萊茵（羧甲司坦片），15%鉀（氯化鉀注射液）等。

3.2 抗菌藥物用藥指征不明確病歷中使用抗菌藥物的比例為75%，但是做病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)的比例僅為3.33%，大部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥；存在無指征應(yīng)用抗菌藥物的情況，一些病毒感染性疾病，特別是風(fēng)疹、手足口病，既無細(xì)菌感染的指征，也無實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，屬于無指征應(yīng)用抗菌藥物。

3.3 藥物選擇不合理在猩紅熱的治療中應(yīng)用氨曲南。猩紅熱是一種由A族溶血性鏈球菌所致的急性呼吸道傳染病，溶血性鏈球菌為革蘭氏陽性菌，青霉素是治療該病的首選藥物，若對青霉素過敏，可選用頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。而《衛(wèi)生部38號文件》規(guī)定，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。氨曲南為窄譜類抗菌藥物只對革蘭氏陰性菌有效，對革蘭氏陽性菌無效，在猩紅熱治療中應(yīng)用氨曲南，屬于藥物選擇不合理。

4 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用

4.1 預(yù)防使用抗菌藥物選擇不合理

4.1.1 氟喹諾酮類藥物用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥在選擇圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時，應(yīng)視預(yù)防目的而定。預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的菌種來選用。選用時應(yīng)盡量選擇殺菌劑，并符合《衛(wèi)生部38號文件》規(guī)定，按規(guī)定氟喹諾酮類藥物不宜用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥，病歷中經(jīng)常用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥的氟喹諾酮類藥物有左氧氟沙星、洛美沙星。

4.1.2 氨曲南用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥氨曲南作為窄譜類抗菌藥物，只對革蘭氏陰性桿菌有效，按照《衛(wèi)生部38號文件》規(guī)定，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陽性桿菌感染。病歷中存在超出氨曲南抗菌譜預(yù)防用藥的情況，病例如1例右股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予氨曲南預(yù)防用藥。

4.1.3 阿奇霉素用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，屬于抑菌劑，而圍手術(shù)期宜選用殺菌劑。

4.2 給藥時機(jī)不合理圍手術(shù)期預(yù)防用藥時，存在術(shù)前未用藥，術(shù)后用藥的現(xiàn)象。所查病歷中給藥時機(jī)情況見表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時機(jī)情況表[n(%)]

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)在手術(shù)前30分鐘到2小時內(nèi)使用，使手術(shù)切口暴露局部組織時已達(dá)到殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。病歷中在正確給藥時機(jī)內(nèi)術(shù)前預(yù)防用藥比例較低，部分病歷醫(yī)師已下達(dá)術(shù)前給藥醫(yī)囑，但護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時未按規(guī)定時間執(zhí)行，如未在術(shù)前給藥，而在術(shù)后給藥的均為給藥時機(jī)不合理（刨宮產(chǎn)術(shù)后除外）。

4.3 用藥療程不合理Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程過長，病歷中抗菌藥物應(yīng)用時間見表4。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定，Ⅰ類切口清潔手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時。但所查病歷中用藥時間符合規(guī)定的只有2份，占清潔手術(shù)病歷的3.85%，最長預(yù)防用藥時間長達(dá)16天。長期應(yīng)用抗菌藥物并不能減少術(shù)后細(xì)菌感染機(jī)會，只會增加耐藥菌感染和不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

5 用法用量不合理

5.1 抗菌藥物的用法用量不合理主要表現(xiàn)為抗菌藥物給藥劑量過大及時間依賴性抗菌藥物一日一次給藥。

表4 抗菌藥物應(yīng)用時間情況表(n,%)

5.1.1 給藥劑量過大如頭孢呋辛單次給藥劑量3.75g，超出說明書中規(guī)定的0.75～1.5g劑量；阿莫西林鈉克拉維酸鉀單次給藥劑量為2.4g，超出說明書中規(guī)定的為1.2g劑量；頭孢替唑單次給藥劑量為2.5g，一日2次，超過頭孢替唑說明書中規(guī)定的日劑量4g；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單次給藥劑量為4.5g，一日2次，超過頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書中規(guī)定的舒巴坦日劑量4g。

5.1.2 給藥次數(shù)不合理大多數(shù)β內(nèi)酰胺類及林可霉素類等屬時間依賴性抗菌藥物，一般每日用藥總量分多次給藥；而喹諾酮類、氨基糖苷類等屬濃度依賴性藥物，且存在一定PAE，一日一次給藥即可在短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，用藥方便，提高了患者的依從性，且一日一次給藥可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5.2 其它藥物給藥劑量過大主要集中在心腦血管疾病用藥，用藥劑量過大。如注射用血塞通單次給藥劑量800mg，超出說明書規(guī)定的單次劑量200～400mg；奧扎格雷注射液單次給藥劑量120mg，超出說明書規(guī)定的單次劑量80mg。

5.3 溶媒體積選擇不當(dāng)肌氨肽苷注射液10ml，溶于5%葡萄糖注射液150ml，靜滴。肌氨肽苷注射液說明書中規(guī)定，10～20ml溶于5%葡萄糖注射液500ml，靜滴。病歷中溶媒體積不足，導(dǎo)致藥物濃度過大，對血管刺激性增強(qiáng)，極易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6 小結(jié)

綜上所述，對住院病歷點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總、分析發(fā)現(xiàn)，病歷醫(yī)囑用藥特別是抗菌藥物使用上還存在一些問題，集中體現(xiàn)為用藥指征把握不嚴(yán)、用藥品種選擇不當(dāng)、給藥時間欠佳、用法用量不適宜、用藥療程過長等，直接的后果是導(dǎo)致藥品費(fèi)用的上漲及細(xì)菌耐藥株的增長，需要在今后工作中加以改進(jìn)，促使抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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1673-5846(2013)08-0387-02

吉林省九臺市人民醫(yī)院，吉林長青 130500