王雪峰 張旭東 倪園園 祁 紅 姜 平

伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛療效分析

王雪峰 張旭東 倪園園 祁 紅 姜 平

目的研究伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛療效及療效影響因素。方法2008年1月～2012年05月收治的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛48例患者，伽瑪?shù)吨委煱悬c(diǎn)在三叉神經(jīng)入腦橋段（REZ段），單靶點(diǎn)和雙靶點(diǎn)中心劑量均為80～85Gy。結(jié)果伽瑪?shù)吨委熀?個月有效率最高 79.2%，其后有下降趨勢，病程長短、REZ顯示是否清晰及雙側(cè)三叉神經(jīng)粗細(xì)差別是影響療效的重要因素，與三叉神經(jīng)顯示長度、治療靶點(diǎn)數(shù)無相關(guān)性。結(jié)論伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效，要嚴(yán)格按照操作規(guī)范盡早治療。

伽瑪?shù)?；三叉神?jīng)痛

三叉神經(jīng)痛（Trigeminal Neuralgia, TN）是臨床上常見的引起面部疼痛的一種疾病，其發(fā)病率約為千分之一[1]，隨發(fā)病時間延長、疼痛程度逐漸增加、發(fā)作間隔逐漸縮短，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。最初服用小劑量卡馬西平可以減輕癥狀，但隨著病情加重需要不斷的增加藥物劑量直至藥物治療失效。對該類患者臨床常用的治療方法有經(jīng)皮射頻消融術(shù)、微血管減壓術(shù)（MVD）以及伽瑪?shù)吨委煹?。其中射頻消融術(shù)需要較高的操作水平，治療后面部癱瘓發(fā)生率較高；MVD主要針對被基底動脈騎跨的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例，而伽瑪?shù)兑詣?chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)勢逐漸成為治療的首選[2]。但臨床工作中我院發(fā)現(xiàn)采用同樣的治療方法部分患者無效或治療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，本文回顧分析探求可能影響伽瑪?shù)吨委煰熜У囊蛩亍?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2008年1月～2012年5月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛48例患者，男21例，女27例。年齡35～72歲，平均61歲。病程1～30年，平均7.3年。所有入組病例均排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，疼痛均為單側(cè)發(fā)作，其中左側(cè)面部23例，右側(cè)面部25例。疼痛部位分布：第Ⅰ支4例（8%），第Ⅱ支16例（33%），第Ⅲ支14例（29%），第Ⅱ+Ⅲ支12例（25%），第1+Ⅱ+Ⅲ支2例（4%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)典型三叉神經(jīng)痛的5個診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際疼痛協(xié)會）：符合國際疼痛協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)的典型病史和體征。疼痛至少有以下特征中的五項(xiàng)：①沿三叉神經(jīng)一支或幾支分布；②有突發(fā)的、強(qiáng)烈的、尖銳的、表淺的、有穿透力的特征；③強(qiáng)烈的劇痛；④固定觸發(fā)點(diǎn)；⑤陣發(fā)性發(fā)作。無神經(jīng)功能障礙。病例個體發(fā)作形式刻板。通過病史，其它檢查排除引起面部疼痛的疾病。

1.3 治療方法先在局麻下使用Leksell立體定位框架固定頭部，要求框架的基環(huán)與患者顱底線平行，框架中點(diǎn)對準(zhǔn)顱骨正中線。核磁共振掃描定位采用1.5T MRI 3D-TOF序列[3]行3 mm層厚、無間隔掃描三叉神經(jīng)區(qū)域，觀察三叉神經(jīng)走形、粗細(xì)、長度及顯示是否清晰，將掃描圖像由數(shù)據(jù)線傳輸?shù)健霸铝辽瘛鳖^體合——伽瑪?shù)兜挠媱澫到y(tǒng)計算機(jī)中，設(shè)計完成伽瑪?shù)吨委煹挠媱?，計劃要求選取三叉神經(jīng)入腦橋段（REZ段）治療的靶點(diǎn)，使100%等劑量曲線落在三叉神經(jīng)上，50%的等劑量曲線覆蓋整個REZ段，三叉神經(jīng)長度5mm以上采用雙靶點(diǎn)，三叉神經(jīng)長度5mm以下采用單靶點(diǎn)，靶點(diǎn)中心劑量均為80～85Gy，把橋腦表面接受的劑量限制在8Gy以下。治療后常規(guī)脫水、活血化瘀藥物治療3天。

1.4 療效評價所有患者均以電話或門診的方式了解伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)疼痛緩解的程度，緩解時間以及是否能夠減少藥量或停藥。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Brisman[4]對三叉神經(jīng)痛的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為：完全緩解：基本無疼痛，停止服藥；部分緩解：疼痛減輕或服藥量減少一半以上；無效：疼痛和服藥量基本與治療前無明顯，本研究組把伽瑪?shù)吨委熀?年以內(nèi)復(fù)發(fā)認(rèn)定為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用確切概率法和χ2檢驗(yàn)分析可能的影響因素。

2 結(jié)果

48例接受伽瑪?shù)吨委熁颊咝g(shù)后均無明顯不適，其中治療后6個月有效率最高79.2%。具體伽瑪?shù)吨委熀笥行剩ㄒ姳?）。

表1 伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛情況(%)

伽瑪?shù)吨委熀?年共13例患者無效和復(fù)發(fā)，我們對這部分患者從以下四個方面分析影響療效的因素，詳見表2。

表2 影響伽瑪?shù)动熜б蛩胤治?n)

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見的不明原因顱神經(jīng)功能性疾病，俗稱“天下第一痛”。由于三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維，因此只有降低其感覺支的敏感性而保留其運(yùn)動支的功能的治療方法才算安全有效的。伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的兩大優(yōu)勢：①高能量的伽瑪射線照射三叉神經(jīng)緩解疼痛的同時能夠保留足夠數(shù)量完整的神經(jīng)軸突[5]，從而維持正常的神經(jīng)“運(yùn)動”功能，避免面癱的發(fā)生。②伽瑪?shù)兜挠蓄愃朴贐rag峰的劑量分布特點(diǎn)，可以最大限度地提高靶區(qū)劑量，降低周圍組織受照射的劑量。

本研究組結(jié)果表明，伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明伽瑪?shù)吨委煱踩煽?。伽瑪?shù)吨委熀?個月有效率為最高（79.2%），與大多數(shù)的文獻(xiàn)報告認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的有效率在77%～85%基本一致[6]，與宗建海[7]等報道的93%左右的總有效率偏低，分析原因與兩個研究組等樣本量都相對較少有關(guān)；6個月后出現(xiàn)有效率下降趨勢，筆者認(rèn)為可能與部分患者伽瑪?shù)吨委熀笕嫔窠?jīng)放射損傷修復(fù)有關(guān)。為什么采取同樣的照射劑量及照射方法會存在療效的差別，為什么部分患者會短時間內(nèi)因?yàn)樯窠?jīng)修復(fù)而疼痛復(fù)發(fā)呢？研究針對以上兩個問題對無效和復(fù)發(fā)的13例患者從三叉神經(jīng)的顯示是否清晰、雙側(cè)三叉神經(jīng)粗細(xì)差別、病程及三叉神經(jīng)顯示長度四個方面具體分析可能存在的影響因素。

本研究組所有伽瑪?shù)墩丈渲委煵课痪x擇在REZ段。研究表明[8]，REZ段是少突膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞相互轉(zhuǎn)化的區(qū)域，少突膠質(zhì)細(xì)胞對放射線更為敏感，可以最小照射劑量獲得最大治療效果。通過磁共振3D-TOF-SPGR序列可以使三叉神經(jīng)REZ段在MR上顯示清晰，也是選擇該掃描序列的原因。但本研究組發(fā)現(xiàn)部分患者REZ顯示并不清晰，即便改變掃描序列仍顯示不清晰，而重新調(diào)整基環(huán)角度后有部分可以改善顯示效果，因此筆者認(rèn)為頭架固定時基環(huán)與顱底線角度沒有保持平行，伽瑪?shù)禩PS計劃系統(tǒng)又要求MR掃描時不能改變掃描角度對三叉神經(jīng)顯示存在影響。從治療效果對比又可以發(fā)現(xiàn)這部分患者無效和復(fù)發(fā)的比例要比REZ顯示清楚的高，兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.7412，P=0.0294），因此認(rèn)為，REZ顯示是否清晰，是影響伽瑪?shù)吨委熜Ч闹匾蛩?，這就要求我院今后頭架固定時要嚴(yán)格按照規(guī)范操作，盡量減少人為因素導(dǎo)致REZ顯示不清晰而影響療效。

研究表明，70～90Gy中心照射劑量可以實(shí)現(xiàn)較高的臨床有效率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，在疼痛緩解和運(yùn)動功能之間維持平衡。Kondziolka[9]等曾就該問題作過對比分析，認(rèn)為照射劑量70Gy以下的有效率僅為9%，而采用70～90Gy治療時其有效率高達(dá)72%，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異（P=0.0003），采用70～90Gy不同劑量照射時療效沒有明顯的區(qū)別，當(dāng)劑量高于90Gy時反而加重了神經(jīng)壞死，降低了患者的生活質(zhì)量，所以我院伽瑪?shù)吨行耐ǔ＿x擇80～85Gy的中心劑量。但就照射靶點(diǎn)數(shù)目前存在較大爭議，有研究認(rèn)為，采用雙靶點(diǎn)治療可以增加神經(jīng)受照長度，從而提高有效率。劉啟勇[10]等認(rèn)為三叉神經(jīng)的顯示長度與治療效果呈正相關(guān)，三叉神經(jīng)顯示長度越長則療效越好。而從本組研究結(jié)果可以看出，MR顯示三叉神經(jīng)長度＞5mm時采用雙靶點(diǎn)照射，＜5mm時采用單靶點(diǎn)照射，中心劑量80～85Gy。結(jié)果不同照射方式，兩組的療效無明顯差別（χ2=1.0881，P=0.29689），說明伽瑪?shù)吨委熜Чc照射劑量存在相關(guān)性，與三叉神經(jīng)照射長度及顯示長度無明顯相關(guān)性，F(xiàn)lickinger[11]等認(rèn)為增加照射體積只會增加并發(fā)癥的發(fā)生并不能顯著提高治療效果；張金偉[12]等研究表明，單靶點(diǎn)照射與雙靶點(diǎn)照射神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)損傷程度相近，兩者的照射神經(jīng)長度-劑量效應(yīng)關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均與本研究結(jié)果一致。

三叉神經(jīng)痛患者伽瑪?shù)吨委熐安〕掏ǔ６荚?0～20年，本研究剔除了繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，而原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因目前尚不清楚，神經(jīng)病理學(xué)通過三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)活檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞消失，神經(jīng)纖維脫髓鞘或髓鞘增厚，軸索變細(xì)或消失。我院認(rèn)為三叉神經(jīng)的病理性改變與病程的長短可能相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，病程超過10年的患者患側(cè)三叉神經(jīng)粗細(xì)較對側(cè)明顯差別16例，患者臨床疼痛癥狀都是從輕度逐漸加重，進(jìn)一步證實(shí)病情與病程存在相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，病程10年以上和10年以下的患者治療有效率和無效復(fù)發(fā)率統(tǒng)計學(xué)存在明顯差別（χ2=4.4078，P=0.0357），因此研究認(rèn)為病程長短也是影響伽瑪?shù)吨委熜Ч挠绊懸蛩亍?/p>

綜上所述，三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委熜Чc病程長短相關(guān)，較早伽瑪?shù)吨委熆赡塬@得更好的治療效果。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛有非侵襲性、定位精確、安全和療效較為顯著等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)該被廣泛的推廣應(yīng)用，嚴(yán)格按照頭架固定操作標(biāo)準(zhǔn)及采用適合的磁共振成像技術(shù)顯示三叉神經(jīng)是影響療效的重要因素。

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Efficacy of Gamma Knife Treatment of Primary Trigeminal Neuralgia

Wang Xuefeng Zhang Xudong Ni Yuanyuan Qi Hong Jiang Ping

ObjectiveOur research attempts to discuss the effects of treating trigeminal neuralgia with γ -knife and the factors affecting the therapeutic effects.Methods48 patients suffering from trigeminal neuralgia were treated by γ- knife from January 2008 to May 2012.There were single therapeutic target and double targets at brain root entry zone(REZ ) of the trigeminal nerve.Both of them, center dose was 80～85Gy.ResultsThe efficiency was highest (79.2%) at 6 months after treatment, and decreased beyond 6 months.The course of disease, display of REZ and thickness of the nerve were important affecting factors.The length of nerve and number of treatment targets had no correlation with therapeutic effects.ConclusionGamma knife treatment of trigeminal neuralgia is safe and effective.We need treat patients by standard and earlier.

Gamma knife;Trigeminal neuralgia

R745.1＋1

A

1673-5846(2013)08-0208-03

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院伽瑪?shù)吨行?，江蘇徐州 221006

姜平，E-mail：xzjp119@163.com。