孔露嬌 周 竹 何苗苗 譚向來 普俊波 普冬梅

以AKIN標(biāo)準(zhǔn)評估克林霉素所致急性腎損傷27例臨床研究※

孔露嬌 周 竹 何苗苗 譚向來 普俊波 普冬梅

目的回顧性分析克林霉素導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的臨床特征、治療及預(yù)后，旨在提高對克林霉素相關(guān)腎損害的認(rèn)識。方法選取2008年8月～2012年11月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科27例克林霉素治療后出現(xiàn)AKI的患者進(jìn)行分析。結(jié)果20例（74.07%）接受血液凈化治療，7例（25.93%）患者接受口服透析治療，出院后28天隨訪27例患者血清肌酐（SCr）均恢復(fù)正常。結(jié)論克林霉素導(dǎo)致腎臟損害的臨床突出表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腰痛、腹痛、發(fā)作性肉眼血尿和少尿性AKI，罕見以往認(rèn)為常見的發(fā)熱、皮疹及嗜酸細(xì)胞增多等臨床表現(xiàn)。約74%患者需要血液凈化治療，觀察患者近期預(yù)后良好，遠(yuǎn)期腎功能需進(jìn)一步觀察。

急性腎損傷；克林霉素；AKIN標(biāo)準(zhǔn)

急性腎損傷（Acute kidney injury,AKI）是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，急性腎損傷發(fā)生率明顯升高，藥物是導(dǎo)致醫(yī)院或社區(qū)獲得性AKI主要原因之一[1]。Uchino等報(bào)道非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑（NSAIDs）和抗菌素是ICU相關(guān)AKI的主要誘因。克林霉素是將林可霉素分子中第七位的羥基以氯離子取代而得，屬于林可霉素的衍生物[2]，由于其抗菌譜廣、劑型多樣、且無需做過敏試驗(yàn)，因而臨床應(yīng)用較多，尤以基層醫(yī)院偏多，故發(fā)生的藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告亦較多?？肆置顾乜蓪?dǎo)致少數(shù)患者發(fā)生急性腎衰竭，應(yīng)引起足夠重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科選取2008年8月～2012年11月使用克林霉素后出現(xiàn)AKI的27例患者，其中男14例，女13例，平均年齡（39.67±12.23）歲。所有患者既往無明確慢性腎臟病史；有明確使用克林霉素病史，并導(dǎo)致AKI；排除有效血容量減少、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變、泌尿系梗阻等腎前性及腎后性因素導(dǎo)致的AKI。

1.2 研究方法收集資料包括性別、年齡，使用克林霉素的原因、劑量、使用天數(shù)，臨床表現(xiàn)（癥狀、尿量、肉眼血尿、血壓、AKI最高分期）及實(shí)驗(yàn)室檢查，藥物、血液凈化治療，短期隨訪腎功能恢復(fù)情況等。

AKI分期參照急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）標(biāo)準(zhǔn)[3]：AKI1期定義為血清肌酐（SCr）絕對升高≥26.52μmol/L或相對升高≥50%，AKI 2期定義為SCr相對升高＞200%～300%，AKI 3期定義為SCr相對升高＞300%或在≥353.6μmol/L基礎(chǔ)上再急性升高44.2μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)表示。變量間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用原因使用克林霉素的主要原因?yàn)樯虾粑栏腥?9例（74.07%），另各有1例分別為牙痛及婦科炎癥、3例胃腸炎、2例外傷和無菌手術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用該藥物抗感染治療。

2.2 臨床表現(xiàn)克林霉素常用劑量為1.2～2.4g/d，AKI發(fā)病距離用藥的中位時(shí)間為1d。使用克林霉素引起急性腎損傷的首發(fā)癥狀為惡心、嘔吐和上腹不適19例（70.37%），其次分別為腹痛16例（59.26%），發(fā)作性肉眼血尿15例（55.56%），腰痛14例（51.85%）及皮疹1例（3.70%）；詳見圖1。分別有少尿11例（40.74%）和無尿7例（25.93%），入院時(shí)7例（25.93%）伴有血壓升高。參照AKIN標(biāo)準(zhǔn)將27例患者分期，其中AKI 1期患者3例，AKI 2期患者2例，AKI 3期患者22例。

圖1 使用克林霉素引起不良反應(yīng)條形圖

2.3 輔助檢查血肌酐水平160～1783μmol/l，尿酸水平238～940μmol/l，6例（22.22%）患者有輕-中度貧血，無嗜酸細(xì)胞增多病例。入院后尿常規(guī)提示少至中等量蛋白尿，定量為（0.20～1.23）g/24h。24例（88.89%）伴有C反應(yīng)蛋白升高，11例（40.74%）甘油三酯增高，腎小管功能受損的指標(biāo)包括N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶明顯升高，尿白細(xì)胞和尿嗜酸細(xì)胞均為陰性。

2.4 治療及預(yù)后20例（74.07%）患者入院后行血液凈化治療，7例（25.93%）患者接受口服透析治療，其中有3例短期口服潑尼松（30mg/d）及1例使用免疫抑制劑。18例少尿及無尿患者在7～16d后尿量增多，20例接受血液凈化治療患者出院時(shí)均擺脫腎臟替代治療。出院后28天隨訪27例患者血清肌酐（SCr）均恢復(fù)正常。血清肌酐水平與年齡、性別、體重指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.126，P=0.523；r=0.422，P=0.029；r=0.074，P=0.715）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

克林霉素抗菌活性強(qiáng)，抗菌譜廣，且無須皮試，臨床醫(yī)生廣泛使用，國外文獻(xiàn)報(bào)道均為使用克林霉素常見的不良反應(yīng)，而引起SCr和血尿素氮（BUN）升高者未見[4-5]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道引起AKI并非罕見，一組419例及何東報(bào)道的108例克林霉素不良反應(yīng)中均有血尿及腎功能損傷[6-7]。檢索《中國醫(yī)院數(shù)字圖書館》107篇克林霉素相關(guān)ADR文獻(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、腎功能衰竭和腎功能損傷的泌尿系統(tǒng)損傷排第三位[8]。有一定比例的患者使用克林霉素治療后表現(xiàn)為單純性肉眼及鏡下血尿[9]。

藥物導(dǎo)致AKI的機(jī)制包括藥物作為抗原沉積于腎間質(zhì)，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥；腎小球內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變；以及藥物在腎臟濃集，可以通過損傷線粒體功能、干擾腎小管運(yùn)輸、增強(qiáng)氧化應(yīng)激或生成自由基等途徑造成腎小管細(xì)胞毒性反應(yīng)而損傷腎小管；橫紋肌溶解；血栓性微血管疾病等[10]。謝紅浪[1]報(bào)道的克林霉素引起急性腎損傷行腎活檢90%表現(xiàn)為AIN?？肆置顾匾鸺毙阅I損傷為AIN還是腎小管直接毒性暫無大樣本資料及共識，需要臨床醫(yī)生共同努力。我國報(bào)道與克林霉素相關(guān)的ADR和腎臟損害發(fā)生率明顯高于國外藥典及文獻(xiàn)報(bào)道，可能與制劑的雜質(zhì)限度及其降解產(chǎn)物對制劑安全性有關(guān)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在排除慢性腎臟疾病、腎前性及腎后性及其它藥物因素的影響后，使用克林霉素的27例患者發(fā)生AKI，主要臨床表現(xiàn)為消化道癥狀、腰腹部疼痛及肉眼血尿，無“發(fā)熱、皮疹和嗜細(xì)胞增多”三聯(lián)征，且以AKI 3期為主，經(jīng)過腎臟替代治療和口服透析、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，出院后28天內(nèi)腎功能恢復(fù)正常。同年我院發(fā)生急性腎損傷287例，克林霉素致AKI同年比率為9.41%，由此可見，使用克林霉素治療所導(dǎo)致的腎臟損害并不少見，臨床醫(yī)生及藥劑師應(yīng)提高警惕。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用Pearson相關(guān)分析得出結(jié)論，年齡、性別、體重指數(shù)單因素與患者使用克林霉素發(fā)生急性腎損傷無關(guān)聯(lián)。本研究為單中心回顧性研究，存在許多不足，其一是樣本量小，非隨機(jī)對照；其二是無病理資料支持；其三是對出院患者隨訪時(shí)間較短。

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With the AKIN Standard to Evaluate the Clinical Study of 27 Cases of Acute Renalinjury Induced by Clindamycin

Kong Lujiao Zhou Zhu He Miaomiao Tan Xianglai Pu Junbo Pu Dongmei

ObjectiveRetrospective analysis of clindamycin induced acute kidney injury(AKI)of theclinical features, treatment and prognosis of understanding, in order to improve theclindamycin related renal injury.MethodsFrom 2008 August to clindamycin renal Department of internal medicine of the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from 2012 November for treatment of 27 cases of AKI patients were analyzed after.ResultsIn 20 patients(74.07%)

blood purification treatment, 7 cases(25.93%)of patients receiving oral dialysis treatment, 28 days after hospital discharge follow-up of 27 patients serum creatinine(SCr)were normal.ConclusionProminent clinical manifestations of clindamycin caused kidney damage were nausea, vomiting, abdominal pain, low back pain,recurrent gross hematuria andurinary AKI, rare, and the past that fever rash common eosinophilia and other clinical manifestations.About 74% patients need blood purification treatment, observe the prognosis is good, long-term renal function needs further observation.

Acute kidney injury; Clindamycin; The AKIN standard

R692

A

1673-5846(2013)08-0054-03

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明 650032

云南省科技廳與昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合基金項(xiàng)目（2011FB180）

周竹，E-mail：zhouzhu21@163.com。