曲宗明 宋希林

（1 山東省齊河縣人民醫(yī)院普外科，山東 德州 251100；2 山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

手助腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

曲宗明1宋希林2

（1 山東省齊河縣人民醫(yī)院普外科，山東 德州 251100；2 山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

目的對(duì)比分析手助腹腔鏡與開腹結(jié)直腸切除術(shù)的臨床效果，評(píng)價(jià)手助腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法將收治的80例患者分為手助腹腔鏡手術(shù)（35例）和開腹手術(shù)（45例）兩組，分析兩組的臨床效果。結(jié)果HALS組有5例中轉(zhuǎn)開腹。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有安全性高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供了新的方向，值得外科醫(yī)師學(xué)習(xí)應(yīng)用。

手助腹腔鏡；結(jié)直腸切除術(shù)

我院自2009年開始，成功施行了手助腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，取得的效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查，并取病理活檢確診。腹部B超或CT等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前均無(wú)腹部手術(shù)史。①HALS組：男18例，女17例，年齡32～87（平均59.1±13.8）歲。右半結(jié)腸切除術(shù)10例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)11例，直腸前切除術(shù)14例。Dukes A期9例，Dukes B期15例，Dukes C期11例。②開腹組：男24例，女21例，年齡37～83（平均60.4±11.8）歲。右半結(jié)腸切除術(shù)13例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)10例，直腸前切除術(shù)22例。Dukes A期8例，Dukes B期19例，Dukes C期18例。兩組在性別、年齡分布、病理類型和Dukes分期上均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

①HALS組手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)直腸手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉。右半結(jié)腸切除術(shù)取左斜仰臥位，乙狀結(jié)腸和直腸切除術(shù)取頭低足高右側(cè)傾斜仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在建立氣腹前放置手助器。選擇正中繞臍切口，切口長(zhǎng)度約5～7cm。切開皮膚，逐層進(jìn)腹，置入手助器藍(lán)蝶（Lap Disc），在腹腔內(nèi)放置紗布一塊，術(shù)者以非優(yōu)勢(shì)手經(jīng)藍(lán)碟伸入腹腔，在手助器套口放置10mm trocar做探查口，旋緊套口，建立氣腹，術(shù)中維持腹內(nèi)氣壓于11～14mmHg。常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤的大小、位置、有無(wú)多發(fā)灶及侵潤(rùn)程度，判斷有無(wú)腹腔內(nèi)種植或臟器轉(zhuǎn)移，確定腸系膜血管根部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。探查完畢，在腹壁相應(yīng)位置放置trocar，放入腹腔鏡、操作鉗和超聲刀。按照開腹TME或CME入路和模式，通過(guò)監(jiān)視器的指引，在手的輔助下用超聲刀進(jìn)行游離，小血管可以用超聲刀直接切斷，大血管應(yīng)用鈦夾夾閉后切斷。行右半結(jié)腸切除術(shù)，從結(jié)腸系膜根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸中動(dòng)脈右支，清掃系膜和淋巴結(jié)，游離范圍自距回盲部約20cm回腸至橫結(jié)腸中段，游離完成后，通過(guò)手助器取出腸管，切除標(biāo)本，近端腸管放入吻合器釘座，與遠(yuǎn)端腸管吻合，手工封閉腸管盲端。行乙狀結(jié)腸和直腸切除術(shù)，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，分離出腸系膜下動(dòng)、靜脈，分離時(shí)注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，從血管根部結(jié)扎切斷，游離乙狀結(jié)腸系膜，近端游離距腫瘤約10cm，遠(yuǎn)端游離至直腸后方及兩側(cè)系膜，距腫瘤下緣約3cm平面裸化直腸系膜，用Echelon-ECR切斷閉合遠(yuǎn)端直腸，通過(guò)手助器取出近端腸管，在體外切除標(biāo)本，在近端乙狀結(jié)腸內(nèi)放入吻合器釘座，從肛門放入吻合器，手輔助下與遠(yuǎn)端腸管在腹腔內(nèi)完成端端吻合。吻合完成后重新建立氣腹，觀察系膜有無(wú)旋轉(zhuǎn)，止血，沖洗腹腔，放置引流管，依層關(guān)腹。②開腹組手術(shù)同常規(guī)手術(shù)操作。全部手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中死亡患者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均證實(shí)切緣陰性。HALS組有5例中轉(zhuǎn)開腹患者，2例因?yàn)槟[瘤較大，盆腔狹窄，其他3例因腫瘤較晚。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HALS組的術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等與開腹組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后80例均進(jìn)行隨診，隨診時(shí)間為1～12個(gè)月。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是開展比較早的手術(shù)，國(guó)外從1990年開始開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方法和治療效果都有了明顯提高[3]。但單純應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行結(jié)直腸癌根治術(shù)仍有很大的難度及危險(xiǎn)性。手助腹腔鏡（HALS）手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)的有力補(bǔ)充，具備了全腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)及開腹手術(shù)直觀的優(yōu)點(diǎn)。

HALS具有以下優(yōu)勢(shì)：①發(fā)揮了手的優(yōu)勢(shì)，具備更直接的觸覺反饋，具有更強(qiáng)的靈活性。 ②HALS切口較小，在需要造瘺的手術(shù)中可以有效地利用此切口，避免了增加切口，降低切口感染率。③具備微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中牽拉少，術(shù)后腸管功能恢復(fù)快，能早期恢復(fù)活動(dòng)和進(jìn)食；住院時(shí)間短；并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)的特點(diǎn)。④正中繞臍切口可以完成所有手術(shù)操作，避免了切口的更換。

HALS的不足之處在于手在腹腔內(nèi)占據(jù)空間較大，容易影響視野，對(duì)扶鏡助手的要求較高，同時(shí)手相對(duì)固定，術(shù)者容易疲勞，手術(shù)儀器費(fèi)用高，技術(shù)操作需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)。

總之，隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高，HALS在結(jié)直腸癌根治術(shù)會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景，不僅達(dá)到微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，還有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，為腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供了新的方向，值得外科醫(yī)師學(xué)習(xí)應(yīng)用。

[1] 馮澤榮,余俊英.單雙極電鉤式分離鉗行四孔電鉤法完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(6):530.

[2] 喻德洪,郁寶銘,王正康.腹腔鏡手術(shù)可否用于直腸癌的治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,16(3):178-179.

[3] 梁荔,張黎,盛紅光,等.腹腔鏡在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6):446.

Clinical Observation of Hand-assisted Laparoscopic Colorectal Resection

QU Zong-Ming1, SONG Xi-lin2

(1 Department of General Surgery, Jihe People's Hospital, Dezhou 251100, China; 2 Shandong Provincial Tumor Hospital, Jinan 250001, China)

ObjectiveComparison the clinical effect of hand-assisted laparoscopy and open colorectal resection.To evaluate the value of hand-assisted laparoscopic surgery in colorectal cancer surgery.MethodsThe 80 patients with rectal carcinoma were divided into hand-assisted laparoscopic surgery(35 cases) and open(45 cases) groups. Analysis the clinical effect of two groups.ResultsHALS group has 5 cases were converted to open. The two groups in the operation time, the rate of post-operative complication and postoperative recurrence rate has no statistical significance(P＞0.05).Two groups in peri-operative bleeding, return of bowel function and hospital post-operative stay has statistical significance(P＜0.05).ConclusionHand-assisted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma has the advantage of high safety, Short operation time，slight invasion, less bleeding and rapid post -operative recovery, etc. For laparoscopic surgery development provides new direction.

Hand-assisted laparoscopic surgery; Colorectal resection

R574.63

B

1671-8194（2013）18-0061-02