蔣志宏 剛 麗 張新莉

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

微創(chuàng)聯(lián)合血液凈化治療膽源性急性重癥胰腺炎55例體會(huì)

蔣志宏 剛 麗 張新莉

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

目的探討膽源性急性重癥胰腺炎的治療方法。方法回顧性分析我院急診監(jiān)護(hù)室2006年1月至2012年4月收治的膽源性急性重癥胰腺炎患者55例，所有患者均行ERCP、EST和（或）ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治療，根據(jù)是否行血液凈化治療分為兩組，觀察兩組治療效果。結(jié)果兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間、感染性休克糾正時(shí)間、平均住院時(shí)間均有顯著性差異。結(jié)論對(duì)于梗阻性膽源性重癥胰腺炎患者微創(chuàng)聯(lián)合血液凈化治療，可有效地提高治愈率，縮短患者平均住院日，降低患者病死率。

膽源性重癥胰腺炎；內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開；鼻膽管引流術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流；或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流；血液凈化

近年來，微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎已經(jīng)取得很好的療效，血液凈化作為治療胰腺炎有效方法，在臨床上也廣泛應(yīng)用。本文回顧性分析我院急診監(jiān)護(hù)室2006年1月至2012年4月收治的55例膽源性重癥胰腺炎的兩種治療方法的效果，探討微創(chuàng)聯(lián)合血液凈化治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者55例，男性35例，女性20例，年齡24～78歲（平均年齡43.6歲）。所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于重癥胰腺炎診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)CT和（或）彩超證實(shí)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和（或）膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、胰頭或十二指腸壺腹部腫物、急性胰腺炎影像學(xué)改變（胰腺腫大、胰周滲出、部分壞死等）。根據(jù)治療方法的不同，把所有患者分為兩組，單純微創(chuàng)治療+常規(guī)治療組（A組）29人，血液凈化+常規(guī)治療組+微創(chuàng)治療（B組）26人。在性別、年齡、入院APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異。兩組患者合并癥情況如表1所示，所有患者均合并肝功能損害。

表2 兩組入院時(shí)化驗(yàn)結(jié)果

表3 兩組患者治療效果比較

表1 兩組患者合并癥情況列表

1.2 方法

①觀察兩組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血及尿淀粉酶、血糖、血鈣、谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，結(jié)果如表2所示。并記錄機(jī)械通氣時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間、感染性休克糾正時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間及治療效果。②治療方法：所有患者入院后均予禁食水、胃腸減壓、解痙、止痛、抑制胰酶分泌、選擇性應(yīng)用廣譜抗生素抗感染、改善微循環(huán)、吸氧等綜合治療。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血及尿淀粉酶、血?dú)夥治觥⒏喂δ?、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖變化。所有診斷ARDS患者均予呼吸機(jī)輔助呼吸，控制液體入量。血液凈化采用連續(xù)性血液濾過+血液灌流治療，血管通路采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，應(yīng)用Aquarius機(jī)器，濾器為美國(guó)百特公司生產(chǎn)的HF1200血液濾過器，灌流器為珠海麗珠有限公司HA330型樹脂灌流器，置換液為上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換液，并依據(jù)具體情況調(diào)整電解質(zhì)濃度，置換量2～3L/h，應(yīng)用肝素抗凝。每24h更換濾器一次，每日行灌流2～3次，每次2h。每24h超濾量根據(jù)輸液量、尿量及水腫程度不同予以調(diào)整。A組患者，行EST+ ENBD 20人，PTCD 9人，PTBD 2人，其中EST+ENBD患者中有2人因ENBD管阻塞，又行PTCD術(shù)。A組中有4例行ERCP后明確患者系腫瘤壓迫膽管致急性重癥胰腺炎，故于膽總管內(nèi)放置支架一枚，解除梗阻。B組所有患者均在確診后3～48h行微創(chuàng)治療，其中行EST+ ENBD 22人，PTCD 5人，PTBD 2人，其中EST+ ENBD患者中有3人因ENBD管阻塞，又行PTCD術(shù)，B組中有2例行ERCP后明確患者系腫瘤壓迫膽管致急性重癥胰腺炎，故于膽總管內(nèi)放置支架一枚，解除梗阻，并在發(fā)病后3.5～24h內(nèi)行CVVH+血液灌流。根據(jù)患者血常規(guī)變化必要時(shí)輸單采紅細(xì)胞、血小板等支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間、感染性休克糾正時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間及治療效果，如表3所示。

3 討 論

梗阻性膽源性胰腺炎存在膽胰共同開口狹窄、膽胰梗阻等特點(diǎn)，解除梗阻使膽汁、胰液引流通暢，是切斷胰腺炎發(fā)展的原始環(huán)節(jié)。因此，膽源性胰腺炎一旦確診就應(yīng)該早期手術(shù)、解除梗阻[1]。充分膽液引流減壓，降低胰管壓力，減少膽汁反流對(duì)胰液的激活，能夠有效阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。微創(chuàng)治療膽源性重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果明顯的特點(diǎn)。本研究中所有患者均急診行ERCP檢查，根據(jù)病情及時(shí)行EST+ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治療，若梗阻原因系結(jié)石患者治療效果好。兩組共死亡5人，均為惡性腫瘤患者。此類腫瘤患者即使放置支架，但仍無法逆轉(zhuǎn)患者病情，最終多因腫瘤后合并感染性休克、腸梗阻等死亡。A組中1例患者治療期間出現(xiàn)消化道大出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，后在導(dǎo)管室行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)系胃左動(dòng)脈一小分支破裂出血，行栓塞術(shù)后血止。最后患者痊愈出院。胰腺炎合并消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率較高，但合并大出血者臨床較少見。本研究中，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石患者共36例，經(jīng)積極的介入及血液凈化治療后病愈出院。出院后隨訪患者5個(gè)月，有3例出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，再次行ERCP+ENBD治療后痊愈出院。此后，均擇期行膽囊切除術(shù)。兩組患者經(jīng)治療，在機(jī)械通氣時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間、感染性休克糾正時(shí)間、平均住院時(shí)間方面都有顯著差異，但在治愈率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

重癥胰腺炎的嚴(yán)重全身反應(yīng)與局部感染程度并不平衡或根本無關(guān)，而是由于重癥胰腺炎時(shí)機(jī)體產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子及內(nèi)源性有害物質(zhì)。已經(jīng)入血的炎癥介質(zhì)若不及時(shí)清除，會(huì)造成多器官損害。血液濾過+血液灌流能夠迅速降低血胰酶水平，減輕對(duì)組織器官的直接化學(xué)損傷，并遏制由此引起炎癥遞質(zhì)對(duì)組織器官的再次損害；而且血液凈化能夠有效減輕SAP引起的SIRS的程度[2]。具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小，溶質(zhì)清除率高，控制液體平衡、氮質(zhì)血癥，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、等滲超濾的特點(diǎn)。等滲超濾有利于血漿再充盈，腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定，細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定。CVVH治療不應(yīng)局限于某個(gè)階段，力求早期治療，有效干預(yù)SIRS，防治MODS。Honore等[3]研究發(fā)現(xiàn)，從入住ICU至開始CVVH的時(shí)間早晚與患者的病死率相關(guān)，同時(shí)研究認(rèn)為CVVH時(shí)間越長(zhǎng)，清除腫瘤壞死因子α（TNF-α）及磷脂酶A2（PLA2）效率越低，故CVVH治療時(shí)，盡量12～24h更換一次濾器。

總之，通過對(duì)既往55名患者救治的回顧，本人認(rèn)為對(duì)于膽源性重癥急性胰腺炎的治療，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用血液凈化治療，通過調(diào)節(jié)促炎和抗炎因子的平衡，改善機(jī)體免疫麻痹，減輕器官功能損害，明顯縮短病程。

[1] 張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案(2000年杭州會(huì)議)[J].中華外科雜志,2001,39(1):46-48.

[2] 楊朝輝,楊軍,汪勇俊.連續(xù)性血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎誘發(fā)組織器官損害的保護(hù)作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(4):232-234.

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1671-8194（2013）18-0266-03