劉春燕 邵 琳 吳桂琴

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

應(yīng)用品管圈減少動脈置管的非計劃性拔管

劉春燕 邵 琳 吳桂琴

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目的總結(jié)分析心外ICU患者在動脈置管之后發(fā)生非計劃性拔管的原因，研究品管圈對減少非計劃性拔管的作用和意義。方法確定以“減少動脈置管的非計劃性拔管”為品管圈活動主題，全體圈員按計劃按程序各盡其責開展活動。結(jié)果動脈置管的非計劃性拔管發(fā)生率由開展品管圈活動前的10.3%降低到開展品管圈活動后的2.99%。結(jié)論通過開展品管圈活動，針對性地采取適當?shù)姆婪洞胧?，能夠顯著降低非計劃性拔管的發(fā)生概率。

品管圈；動脈置管；非計劃性拔管

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指沒有得到醫(yī)護人員的同意，插管意外松落、醫(yī)護人員操作不當或者病患自行拔除等原因?qū)е碌牟骞苊撀?。由于非計劃性拔管的發(fā)生往往會對治療造成嚴重影響，近年來，已受到醫(yī)護工作者的高度重視。

通過動脈置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，能夠更為精準及時地反映患者血壓的動態(tài)變化，幫助分析病情；同時能夠反復(fù)采血從而更為便捷地進行血氣分析和測試相關(guān)血液樣本，在心外ICU進行救治的心臟手術(shù)后患者及心血管急重癥患者大多需要運用有創(chuàng)血壓監(jiān)測輔助治療。然而，由于動脈置管的應(yīng)用中可能發(fā)生諸如留置針脫落、穿刺處滲血、血栓形成或肢端缺血及感染等并發(fā)癥，會嚴重影響到疾病的診療，因此，本科室針對動脈置管的非計劃性拔管情況開展品管圈活動，同時，對2011年1月至2012年10月期間心外ICU行動脈置管患者的情況進行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在心外ICU，2011年1月至2012年10月期間一共對327例患者進行了有創(chuàng)血壓監(jiān)測（已排除死亡病例），從2011年10月開展了品管圈活動。2011年1月至2011年9月收治126例動脈置管患者，其中男62例，女64例，年齡在8個月～74歲，年齡≤7歲的有7例，年齡≥60歲的有15例；心臟直視術(shù)后患者109例，動脈瘤圍術(shù)期患者12例，另有5例為其他危重搶救患者，套管針留置時間為18～116h。開展品管圈活動之后，2011年10月至2012年10月期間收治的患者中有201例行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，其中男95例，女106例，年齡在1～85歲，年齡≤7歲的有5例，年齡≥60歲的有37例；心臟直視術(shù)后患者161例，動脈瘤圍術(shù)期患者29例，另有11例為其他危重患者，套管針留置時間為22～127h。

1.2 方法

品管圈（quality control circle，QCC）通常是指由相同、相近或互補的工作人員自愿自發(fā)組成的工作合作體，通過集思廣益、互助合作，按照一定的有序的活動進程和規(guī)則，對自己的工作場所和工作職能進行維持和不斷改善提高的活動。

本科室2011年1月至2011年9月收治126例動脈置管患者中UEX13例，發(fā)生率10.3%，嚴重影響病情觀察及疾病診療，減少動脈置管的UEX發(fā)生，勢在必行。全體圈員積極參與活動，通過現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，確定動脈置管的UEX要因，設(shè)定改善目標，針對要因制定對策并實施，以有效減少非計劃性拔管的發(fā)生、提高醫(yī)療質(zhì)量。品管圈的主要對策包括：加強和患者及其家屬的溝通，了解患者需求；選擇合適的醫(yī)用材料；帶管時對患者進行適度有效的鎮(zhèn)靜和約束；規(guī)范動脈留置針的固定方法，完善導(dǎo)管管理制度；加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)工作，鞏固操作規(guī)范。

2 結(jié) 果

在心外ICU，2011年1月至2011年9月期間的126例動脈置管患者中有13例發(fā)生了非計劃性拔管，發(fā)生率為10.3%；開展品管圈之后，2011年10月至2012年10月的201例患者中有6例發(fā)生了非計劃性拔管，發(fā)生率為2.99%，超過5%的預(yù)期目標，患者留置針移位、脫出的發(fā)生率較活動前也明顯下降。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 品管圈對減少動脈置管的非計劃性拔管的作用結(jié)果

3 討 論

3.1 原因分析

①患者方面：在非計劃性拔管中，患者自行拔管是主要原因之一，影響因素包括患者年齡和性別、精神狀態(tài)、意識水平、患者對置管的了解程度及自主活動等。躁動或意識不清、活動或者變換體位致使導(dǎo)管移位或脫出；病情較重、出現(xiàn)負面情緒從而自行拔管。通常情況下，意識不清和精神異常的患者的UEX發(fā)生率明顯高于意識和精神正常的患者。②醫(yī)護方面：醫(yī)師在置管時的留置針固定方式不當，鎮(zhèn)靜劑使用不當；護士對導(dǎo)管等維持置管的物件固定及約束不到位；醫(yī)護人員的專業(yè)不嫻熟，評估能力不足；醫(yī)患、護患之間溝通不佳，不能達到患者的舒適度；另外，ICU患者的病情危重且較多需要搶救，醫(yī)護人員的編制相對不足，欠缺護理風(fēng)險管理意識，管理制度不夠完善等均是導(dǎo)致UEX的誘因。③醫(yī)用材料：普通透明敷貼和膠布等容易被患者的汗液、局部滲液、滲血等污染，繼而減弱或失去粘性；器具材質(zhì)、置管位置等都會影響患者的心理情緒和舒適度，并且也會對醫(yī)護人員對導(dǎo)管的固定造成影響；病房中的儀器和醫(yī)療設(shè)備較多、噪音較大、環(huán)境相對嘈雜。

3.2 品管圈的應(yīng)用

①規(guī)范固定方法，適當使用鎮(zhèn)靜劑：恰當準確的固定方法，能有效減少非主觀拔管的發(fā)生。全體圈員群策群力，找到適合的固定材料：3MHP透明敷貼和3M彈力膠帶。方法：評估患者臂圍，確定3M彈力膠帶長度（2/3～3/4臂圍），一般成人（10±2）cm，將3M彈力膠帶背面測量格在膠帶中間剪1個1×1.5cm觀察窗備用，動脈穿刺成功之后，采用3MHP透明敷貼進行塑形和固定，將3M彈力膠帶觀察窗中心部位和穿刺點對準接著向兩邊粘貼，適當加力使膠帶兩邊覆蓋透明貼邊緣1～1.5cm左右，輕捏導(dǎo)管突起部塑形固定，最后加壓撫平整塊膠帶，保持膠帶不在穿刺點背面環(huán)繞及不貼到骨隆突處。使用近13個月201例，在防脫管及利于患者活動方面效果突出，成為本次品管圈活動中最有成效的措施之一。對需較長時間維持動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，清醒患者應(yīng)加強溝通，取得配合；出現(xiàn)焦躁、恐懼等負面情緒時，醫(yī)護人員應(yīng)及時適當使用鎮(zhèn)靜劑，幫助減輕患者的不適感，從而減少這類患者有意識自主拔管情況的發(fā)生。②適當宣傳教育，進行心理護理：心外ICU患者可因病情重、與親人隔離等原因而出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒甚至敵對等情緒化反應(yīng)，繼而導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的精神或行為反常，釀成非計劃性拔管，因此，加強和患者的有效溝通，詳細耐心地向患者及家屬解釋動脈置管的作用、意義及非計劃性拔管將造成的嚴重后果，為患者提供適時的心理安慰和支持，能夠較大程度防止非計劃性拔管的發(fā)生。③規(guī)范操作流程，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)：規(guī)范操作流程，完善日常管理制度。加強對動脈置管的非計劃性拔管高?；颊叩淖o理和觀察，定期展開專業(yè)培訓(xùn)和考核，其中，特別需要加強對新進護士的培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：a.理論培訓(xùn)：護理人員需熟練掌握非計劃性拔管的概念和危害、常見發(fā)生原因、可能導(dǎo)致非計劃性拔管的各種因素；b.評估能力培訓(xùn)：包括對動脈置管患者的意識、精神、鎮(zhèn)靜劑安全使用情況及非計劃性拔管高危人群等的判斷和評估能力的培訓(xùn)；c.操作技術(shù)培訓(xùn)：包括固定技巧、約束方法、溝通技能及非計劃性拔管后的及時處理等。d.定期開展醫(yī)護業(yè)務(wù)研討會，總結(jié)工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，找好預(yù)防措施。

4 總 結(jié)

品管圈的應(yīng)用能夠有效減少動脈置管的非計劃性拔管的發(fā)生概率，同時，在救治病患、提高效率、降低成本、減少失誤等方面都體現(xiàn)了它的優(yōu)勢，它不僅加強了醫(yī)護人員解決問題的能力，提升了整個醫(yī)療團隊的工作積極性和集體榮譽感，也進一步提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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1671-8194（2013）18-0222-02