張福明

（瀏陽市社港骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300）

股骨頸骨折患者切開復位與閉合復位的療效比較

張福明

（瀏陽市社港骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300）

目的比較切開復位與閉合復位內固定治療股骨頸骨折療效。方法回顧性分析，2006年1月至2012年1月收治且獲得完整隨訪的132例成人股骨頸骨折患者資料，根據復位方式不同，分為兩組：閉合復位78例，男45例，女33例，平均年齡（58.2±2.4）歲，骨折Garden分形，Ⅰ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。切開復位組54例，男，33例，女21例，平均年齡（59.5±3.1）歲，骨折Garden分形，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例。對比分析，兩組患者的骨折復位質量，內固定位置滿意率、骨折不意合發(fā)生率及股骨頭缺血性壞死率。結果132例患者術后獲12～84個月（平均30.9個月）隨訪。閉合復位者骨折復位質量，Ⅰ級41例，Ⅱ級21例，Ⅲ級或Ⅳ級16例。開放復位者Ⅰ級40例，Ⅱ級11例，Ⅲ級或Ⅳ級3例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.519，P=0.010）。兩組患者術后內固定置入滿意率分別為89.8%（80/78），90.7%（49/54）。骨折不愈合發(fā)生率分別為12.8%（10/78），20.3%（11/54）。二者比較差異均無統(tǒng)計學意義。（P＞0.05），閉合復位組股骨頭壞死率（10.4%）低于切開復位組（27.6%），其中ⅠⅡ型骨折閉合復位股骨頭壞死率（2.2%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.330，P=0.022），結論對ⅠⅡ骨股頸骨折閉合復位內固定是非常必要的，對于移位型骨股頸骨折無法閉合復位的或閉合失敗的患者及時行切開復位內固定是必要的。

股骨頸骨折；骨折固定術；股骨頭缺血性壞死；復位

股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合是股骨頸骨折行股骨頸空心釘固定術后的嚴重并發(fā)癥，近年來，大量研究證實，骨折類型復位質量、內固定置入質量與術后股骨頭缺血壞死率密切相關[1]對股骨頸骨折，閉合復位與切開復位內固定的療效雖有報道仍有爭議，2006年1月至2012年1月我院共收治1563例股骨頸患者，但僅有132例患者獲得完整隨訪，782例患者屬年齡較高，且嚴重移位而行髖關節(jié)置換術，649例患者失診或未獲得完整的隨訪，本文通過回顧性分析，獲得隨訪的132例患者資料評價2種復位方式治療股骨頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男78例，女54例，年齡22～69歲，平均58.2歲，骨折Garden分型：Ⅰ級20例（15.2%），Ⅱ級35例（26.6%），Ⅲ級46例（34.8%），Ⅳ級31例（23.4%），根據復位方式不同分為兩組，閉合復位組（78例）和切開復位組（54例），兩組患者性別年齡骨折Garden分型合并傷情況及受傷至手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方法

①閉合復位：患者均采用蛛網膜下腔阻滯和硬膜外聯合麻醉，仰臥于骨科手術牽引床，中立位逐漸牽引，透視監(jiān)測，待長度恢復后，內旋患肢并在C型臂X線透視下判斷內旋程度，待復位滿意后，于股骨大轉子下約3cm處平行于股骨頸置入3枚或2枚中空加壓螺釘，3枚為例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨頸后方皮質置入，第3枚沿股骨頸上部置入，3枚螺釘呈品字型排列。2枚為例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨頸上部置入，2枚螺釘呈水平型排列。②切開復位：直接切開復位，或者在試行閉合復位2次或多次無效或無法達到解剖復位或者內側皮質缺損復位難以維持，為避免反復對血供的進一步損傷而選擇切開復位。采用采用蛛網膜下腔阻滯和硬膜外聯合麻醉，行改良的S-P切口路入，長約8～9cm，自縫匠肌及闊筋膜張肌之間的間隙進入，注意勿損傷股外側皮神經，再沿股直肌及臀中肌間隙暴露前方關節(jié)囊，T型切開，直視下復位股骨頸，滿意后，2.5mm的克氏針由股骨大轉子下的約3cm平行于股骨頸置入2～3根作為導針，C型臂X線機透視骨折及導針位置好，擰入股骨頸空心加壓螺釘固定。

1.3 術后處理

患進術后均給予抗生素預防感染，患肢防旋鞋外固定，麻醉復蘇后即鼓勵患者主動行雙下肢股四頭肌等長肌力訓練及患肢足根離床面的屈髖屈膝運動，囑患者避免暴力旋轉和直腿抬高運動，在骨折愈合前避免負重。

1.4 隨訪及評估

①采用門診隨訪、不定期電話隨訪、家庭隨訪等方法，要求出院后3個月每個月門診復查一次，以決定負重時間，以后3個月、6個月、1年門診復查一次，之后由患者視情況自行決定復查時間。②評估內容及標準。評估內容包括：骨折復位質量、內固定置入滿意率、骨折愈合情況、骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血壞死率及術后并發(fā)癥。骨折復位質量采用Garden指數（即正位片股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁之間的夾角）來評定并分級，Ⅰ級（優(yōu)）：正側位指數均在155°～180°，Ⅱ級（良）正側位指數有一個＜155°或＞180°，Ⅲ（可）正側位指數均＜155°或＞180°，Ⅳ（差）正位指數＜155°或側位指數＞180°。內固定置入位置的判定標準，術后立即攝片，若螺釘間存在交叉成角且成角＞10°，或者螺釘內聚相交于一點，且成角＞10°，則被視為置入位置不滿意，而螺釘平行或螺釘間相互交叉成角＜10°，被視為置入位置滿意。骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死的判定標準，由事先接受過標準化培訓的手術骨科醫(yī)生，檢查隨訪者（術后12個月以上）隨訪時的影像資料（X相片、CT、MRI或放射性核素掃錨），若顯示骨折端仍有清晰可見的骨質疏松、萎縮或硬化，螺釘相對位置的改變，骨折斷端間位置的改變，則再結合患者臨床癥狀判定為骨折不愈合，若X相片、CT、MRI或放射性核素掃錨顯示影像學異常改變，包括異常硬化，硬化囊性變，局部蹋陷，密度不均，MRI顯示“雙軌征”，放射性核素掃錨炸面圈一樣異常，濃聚異常影像，則視為股骨頭缺血性壞死。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS及統(tǒng)計學軟件，計量資料用（χ—±s）表示，兩組患者的性別、骨折Garden分型、合并傷情況、內固定置入滿意情況及骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血壞死率采用χ2檢驗進行比較，兩組患者的年齡、受傷至手術時間采用兩獨立樣本X檢驗進行比較。骨折復位質量采用秩和檢驗進行比較，P＜0.05認為有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

132例患者術后或12～84個月（平均30.9個月）隨訪。閉合復位組骨折優(yōu)良率為89.8%，切開復位組為90.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）閉合復位組和切開復位組內固定置入滿意率分別為89.8%、90.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。閉合復位組骨折愈合時間為3.4～11個月，平均4.8個月。切開復位組3.7～11.4個月，平均5.1個月。閉合復位組和切開復位級分別有10例（12.8%）、11例（20.3%）患者發(fā)生骨折不愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2），閉合復位組有7例患者出現股骨頭缺血性壞死，壞死時間為述后1.3～4.5年，平均為2.4年，切開復位組有20例患者出現股骨頭缺血性壞死，壞死發(fā)時間為術后1.2～3.8年（平均為2年），兩組患者股骨頭缺血性壞死比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

3 討 論

股骨頸骨折述后常見的并發(fā)癥是股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，多年來學者一直都在設法降低兩種并發(fā)癥的發(fā)生率，骨折急診復位股骨頸固定釘內固定作為年輕（年齡≤60歲）患者股骨頸的一種治療手段，已獲得普遍認同。但是對于老年患者，考慮到患者合并有基礎疾病，預期生存壽命及可能出現的先期臥床并發(fā)癥等因素，多采用人工關節(jié)置換術治療[2]。

股骨頸骨折復位質量直接影響骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，這在很多文獻報道中也得到認可。股骨頸骨折的復位方式有閉合復位和切開復位，本研究發(fā)現股骨頸骨折應應可能的采取閉合復位，只要在閉合復位失敗時才考慮切開復位。

3.1 復位方式與骨折復位質量對骨折愈合的影響

任何復位不良都會增加股骨頸骨折術后不愈后及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，因此在股骨頸骨折治療中解剖復位置關重要。

對于股骨頸骨折，我們的治療經驗是：盡可能的閉合復位內固定，只有在無法閉合復位的患者中我們才采取切開復位內固定，研究結果證明：絕大多數患者的股骨頸骨折可以通過閉合復位達到滿意的復位標準，閉合復位難以達到復位標準的股骨頸骨折，絕大多數通過開放復位可以達到滿意的復位。

3.2 閉合復位或切開復位對股骨頭血供的影響

股骨頭的血供來自于小凹動脈，支持帶動脈及股骨干滋養(yǎng)動脈，其中以后方關節(jié)囊的后上、后下支持帶動脈最為重要，一旦損傷，股骨頭的大部分血運將被阻斷，移位型股骨頸骨折發(fā)生后，股骨頭血供的重建主要依靠殘余血管的爬行替代，股骨頸骨折行閉合復位內固定治療，將盡可能多的保護血管進一步的受到損害，從而減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死率，本研究充分證明了該點。

表2 兩組患者股骨頭缺血性壞死比較

綜上所述，由于股骨頸骨折術后發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死的影響因素，所以我們提倡閉合復位內固定治療，無法閉合復位的患者，我們才采取切開復位內固定治療。

[1] S.TERRY CANALE,盧世臂,坎貝爾骨科手術學[M].9版.上海:科學出版社,2001.

[2] kayaliC,AgusH,ArstantasM,et,al.complicutions of internally fixed fcmoral neckfractures UL ustaravma[J] Acil cerahi Derg,2008,14 (3):226-230.

R683.42

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1671-8194（2013）18-0169-03