顧凌斌 史永照 于 愿 胡麗萍 范 蓁

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240）

膽道術(shù)后留置乳膠型T管對(duì)丙氨基轉(zhuǎn)氨酶的不良影響（附33例報(bào)道）

顧凌斌 史永照 于 愿 胡麗萍 范 蓁

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240）

目的研究長(zhǎng)期攜帶乳膠型T管對(duì)肝功能ALT的影響。方法對(duì)2010年2月至2012年8月入院，33例膽總管結(jié)石病例部分合并膽囊結(jié)石，通過(guò)開腹膽總管探查T管引流，術(shù)后四周拔管，比較其術(shù)前、術(shù)后、拔管前ALT檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果顯示術(shù)后與拔管前ALT比較P值=0.0350，與年齡，性別無(wú)關(guān)，與起病緩急無(wú)關(guān)。結(jié)論長(zhǎng)期攜帶乳膠型T管對(duì)部分患者肝功能ALT存在不良影響

膽總管結(jié)石；乳膠型；T管；肝功能；ALT

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，臨床檢測(cè)水平的提升，我國(guó)國(guó)人膽道結(jié)石發(fā)生率明顯上升。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5%～29%，平均18%[2]。治療膽總管結(jié)石常規(guī)采用膽總管切開取石及置“T”管引流術(shù)。隨著外科手術(shù)技巧的大幅提升，新技術(shù)，新材料的應(yīng)用，目前對(duì)T管放置的必要性有不同爭(zhēng)論，人們?cè)谔接懜鞣N棄用T管的膽道引流方法[3]。本文發(fā)現(xiàn)乳膠型T管本身對(duì)肝功能丙氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）有著一定的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究類型

研究對(duì)象：本組患者33例。男性15例，女性18例，年齡24～85歲，平均53歲。住院時(shí)間；自2010年2月至2012年8月。病程3d～40年。其中急性膽囊炎合并急性膽管炎、膽總管結(jié)石2例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并急性膽管炎、膽總管結(jié)石11例，急性膽管炎、膽總管結(jié)石4例。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石18例，合并糖尿病4例，高血壓病6例，左肝管結(jié)石2例，血吸蟲肝病1例。合并黃疸17例。術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）1例，鼻膽管引流（ENBD）1例。本組所有患者均排除膽道腫惡性瘤性病變，膽道畸形，活動(dòng)性肝炎、肝硬化。壺腹周圍病變，胰頭占位。術(shù)前經(jīng)過(guò)B超、CT、MRCP檢查診斷明確。術(shù)前均常規(guī)檢查ALT等肝功能生化指標(biāo)。

1.2 比較本組病例術(shù)前，術(shù)后兩周，1個(gè)月入院時(shí)拔T管前肝功能包含ALT數(shù)值的變化。本組病例均行全麻下開腹膽總管探查，膽總管取石，放置乳膠型T管引流，術(shù)中膽道鏡以及30%泛影葡胺膽道造影，明確無(wú)結(jié)石殘留。合并膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石同時(shí)行左肝外葉切除?；颊呖祻?fù)出院，出院期間均未服用抗生素。留置T管4周后拔管。拔管前均行膽管造影，膽總管無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)狹窄后，夾閉T管24～48h無(wú)腹痛，腹脹，黃疸不適后拔除T管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分類變量采用采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量因不符合正態(tài)分布，故采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)均通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 乳膠型T管對(duì)部分患者肝功能ALT存在不良影響，與年齡，性別無(wú)關(guān)，與起病緩急無(wú)關(guān)。見表1。

表1 乳膠型T管對(duì)部分患者ALT存在不良影響，與年齡、性別，起病緩急的關(guān)系

2.2 表2術(shù)前ALT高于正常25例，低于正常值8例，術(shù)后高于正常值19例，低于正高于正常值14例，術(shù)前、術(shù)后比較ALT有明顯下降，P值0.0002，拔管前ALT高于正常的21例，低于正常值的為11例，術(shù)后與拔管前ALT比較，P值0.0350。

表2 術(shù)前及拔管前患者ALT水平的配對(duì)比較檢驗(yàn)

2.3 表3 在術(shù)前ALT高于正常值的病例中，術(shù)后ALT均值（52.4 ±35.9）μg/μL，拔管前ALT均值（141.8±109.9）μg/μL，P=0.0298，＜0.05。該組數(shù)據(jù)顯示術(shù)前ALT高于正常的病例中，經(jīng)治療ALT有明顯下降趨勢(shì)，但術(shù)后1個(gè)月拔管前，ALT反而有上升趨勢(shì)。在術(shù)前正常ALT的病例中，術(shù)后ALT均值70.88±51.97 μg/μL，拔管前ALT均值（105.6±113.9）μg/μL，P=0.2939，＞0.05。

表3 術(shù)前ALT對(duì)術(shù)后及拔管前ALT的影響

3 討 論

膽總管切開取石后常規(guī)膽道內(nèi)放置乳膠型T管引流。其主要目的是對(duì)膽道引流減壓和為術(shù)后處理可能遺漏的膽道問(wèn)題提供途徑。尤其是在治療急性化膿膽管炎時(shí)，T管引流是控制感染的重要，有效措施。本組17例急性膽管炎患者，經(jīng)該方法治療后取得滿意療效。術(shù)后ALT較術(shù)前明顯下降。見表2。對(duì)于膽總管殘余結(jié)石的治療，可利用T管拔出后的竇道采用纖維膽道鏡取石，或沖洗膽管，或液波碎石等等。但長(zhǎng)期留置T 管引起的局部疼痛不適及攜帶不便嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，除導(dǎo)致膽汁大量丟失、延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間、增加患者痛苦外，尚可引起一系列并發(fā)癥[4,5]，Wills等[6]報(bào)道并發(fā)癥總發(fā)生率為15.3%。以往臨床外科醫(yī)生主要關(guān)注T管并發(fā)癥有膽漏、膽汁性腹膜炎，膽道出血，膽道梗阻（T管扭曲），十二指腸瘺，T管脫落，膽道感染，大量膽汁丟失后電解質(zhì)紊亂，消化系統(tǒng)癥狀等，但是對(duì)T管本身對(duì)肝臟功能損傷關(guān)注甚少。目前國(guó)內(nèi)T管材料都采用乳膠管，硅膠管基本棄用。主要原因是乳膠管易于刺激組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，生成肉芽組織，形成竇道，拔管時(shí)減少膽漏發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)部分病例ALT在術(shù)前是明顯高于正常的，經(jīng)過(guò)手術(shù)，T管引流，很快下降，接近正常，但在引流四周后拔管前ALT值明顯高于正常。同時(shí)有一部分術(shù)前ALT正常的病例，也在拔管前出現(xiàn)ALT的升高。在這些僅僅使用T管引流作為唯一治療的方法的患者中出現(xiàn)這種情況，須引起重視。作者考慮有以下可能：①乳膠型T管本身材質(zhì)導(dǎo)致膽總管內(nèi)局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生炎性因子作用于肝細(xì)胞引起ALT異常，或者激發(fā)全身炎性反應(yīng)引起肝功能異常，Karsten等[7]觀察一組因膽管梗阻經(jīng)內(nèi)窺鏡置管引流的膽管標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)膽管變化十分嚴(yán)重，粘膜層內(nèi)有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)有糜爛潰瘍形成。馬躍美等[8]病理發(fā)現(xiàn)T管內(nèi)置膽總管粘膜層全部壞死脫落，潰瘍形成，管壁顯著增厚，表面明顯滲出壞死，肉芽組織形成，全層以嗜中性白細(xì)胞為主，伴有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分基層亦壞死，由增生的纖維細(xì)胞替代。外膜層血管擴(kuò)張充血，神經(jīng)纖維增生。②乳膠型T管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的異物刺激產(chǎn)生持久的炎性反應(yīng)所致肝損。為了預(yù)防膽漏的發(fā)生，現(xiàn)在T管留置時(shí)間已經(jīng)延長(zhǎng)到四周，如果置管兩周后拔管是否能減少異物刺激時(shí)間，減少炎性反應(yīng)強(qiáng)度，減少肝功能損傷的發(fā)生概率或者能降低肝功能損傷程度。③乳膠型T管有支撐膽總管的作用，如果乳膠型T管直徑選擇不合適，過(guò)粗的T管壓迫膽總管壁，引起粘膜缺血，膽管壁產(chǎn)生炎癥導(dǎo)致炎性因子釋放而致肝損發(fā)生。李茂竹等[9]動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后5d開始，由于乳膠型T管壓迫膽總管黏膜開始出現(xiàn)糜爛、潰瘍。④逆行感染的可能。T管竇道與外界相通，并且患者在出院狀態(tài)下做到規(guī)范消毒是很困難的。⑤藥物性肝損。本組病部分合并糖尿病，高血壓病，服用相關(guān)藥物可能存在潛在不良影響。

那么如何降低乳膠型T管的不良反應(yīng)，①新材料選擇或改良乳膠型T管，比如使用復(fù)合材料，朱李瑢[10]報(bào)道殼聚糖涂層T管在重癥膽管炎犬模型體內(nèi)可能是通過(guò)持續(xù)釋放殼聚糖起到局部抑菌作用從而發(fā)揮抗炎效果。②選擇合適管徑乳膠型T管，避免對(duì)膽總管壁的緊密壓迫。③適當(dāng)縮短乳膠型T管留置時(shí)間。④改變手術(shù)方式：不放置乳膠型T管，一期縫合膽總管（laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS） 或者內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療等。⑤改用鼻膽管，內(nèi)支架，膽道支撐內(nèi)引流管，晁志濤等[11]認(rèn)為內(nèi)引流管具有有效的引流膽汁降低膽道壓力的作用，保持了膽道的完整性，更符合正常人體功能，具有乳膠型T的引流的功能卻避免了乳膠型T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。⑥減少服用加重肝臟負(fù)擔(dān)的藥物，適當(dāng)服用保護(hù)肝臟的藥物。

乳膠型T管作為膽總管手術(shù)后引流管的重要地位正在受到挑戰(zhàn)，目前膽總管取石后有一期縫合，LBEPS。鼻膽管取代T管，膽總管內(nèi)置可脫落支架，膽道支撐內(nèi)引流管等等，在嚴(yán)格的適應(yīng)癥下都取得了滿意的療效。本組發(fā)現(xiàn)乳膠型T管對(duì)一部分患者肝功能中ALT的存在不良影響。原因有待進(jìn)一步研究。但筆者認(rèn)為，就目前來(lái)看完全擯棄T管是不合適的，是不現(xiàn)實(shí)的，在廣大基層醫(yī)院外科治療膽總管結(jié)石，T管引流膽管仍然是其主要方式。雖然T管是有其不足，而且很明顯，但它仍然有其存在價(jià)值，且無(wú)法替代，至少在短期內(nèi)。所以充分認(rèn)識(shí)T管本身所帶來(lái)的并發(fā)癥，努力避免，減少并發(fā)癥的發(fā)生就變得尤為重要。

本研究由于樣本量的限制，一些主要的測(cè)量指標(biāo)報(bào)道過(guò)少，缺乏足夠的信息進(jìn)行分析，隨訪時(shí)間短，對(duì)藥物使用的情況分析不足，使結(jié)論論證強(qiáng)度受到一定程度的限制。因此，未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，隨訪期足夠長(zhǎng)，選用更有意義的結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)比，在進(jìn)一步研究中找到原因，以及進(jìn)一步解決方法。

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Biliary T-tube Indwelling Latex on the Adverse Effects of Propionate Aminotransferase: Report of 33 Cases

GU Ling-bin, SHI Yong-zhao, YU Yuan, HU Li-ping, FAN Zhen

(Department of General Surgery, Shanghai Fifth People's Hospital of Fudan University, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo explore the influence of early cholangiography for griping T-tube based on biliary tract function in patients after exploration of common bile duct.Methods60 cases of patients with T-tube following exploration of common bile duct was randomly divided into two groups which namely early griping group and control group, 30 cases respectively. The patients of early griping group were underwent T-tube Cholangiography 7 days after the operation,and once the tube was showed to be unobstructed,it would be griped. The control group

common method that T-tubes were griped according to result of cholangiography 2 weeks after the operation. Comparisons of serum density of direct bilirubin (DBIL) and alkaline phosphatase(ALP)between the two groups after operation 1,7 and 14 days.ResultsAfter operation 1,7 and 14 days,serum density of DBIL and ALP in the early griping group were showed no statistical signifi cance comparing to the control group(P＞0.05).ConclusionEarly cholangiography for griping T-tube have no harmful effects on the function of biliary tract.

Exploration of common bile duct; T-tube; Function of biliary tract; Nursing care

R575.6+2

B

1671-8194（2013）18-0005-03

閔行區(qū)衛(wèi)生局科研課題（2012MW03）