唐 波，趙 夏，魏 琴

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢643000)

肋骨骨折是最常見的胸部外傷，占10% ～26%［1］。多根多處肋骨骨折使胸壁軟化者又被稱為連枷胸，其治療過去多采用胸壁加壓固定術(shù)、肋骨牽引固定術(shù)、呼吸內(nèi)固定術(shù)等方法。近年來，隨著新型肋骨內(nèi)固定材料的出現(xiàn)，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器在肋骨骨折患者治療中的應(yīng)用漸趨廣泛［2］。自2008年以來，我們采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療38例連枷胸患者，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2005～2012年我院收治的79例創(chuàng)傷性連枷胸患者，男62例，女17例;年齡21～78歲，平均43歲。受傷原因:交通事故傷52例，高處墜傷19例，其他8例。其中單側(cè)連枷胸68例(右側(cè)36例，左側(cè)32例)，雙側(cè)連枷胸11例;肋骨骨折數(shù)最少3根、最多23根，其中1例為開放性胸部創(chuàng)傷;均合并有血(氣)胸，合并肺挫傷70例、胸骨骨折6例、膈肌破裂2例、失血性休克14例;合并其他部位損傷43例，其中肝破裂4例、脾破裂9例、骨盆骨折6例、顱腦外傷12例、四肢骨折32例、脊柱骨折12例、鎖骨骨折14例、肩胛骨骨折9例。將79例患者根據(jù)入院順序隨機分為觀察組38例和對照組41例，其年齡、性別、病情等具有可比性。

1．2 治療方法 兩組入院后均進(jìn)入胸外科ICU監(jiān)測生命體征，行霧化排痰、支氣管解痙，同時予止痛、補液、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等措施，并根據(jù)多發(fā)傷情況，請相關(guān)科室會診。其中對照組行保守治療:胸壁用多頭肋骨帶及厚棉墊加壓固定，或貼胸部護板;呼吸異常明顯或呼吸衰竭者及時行氣管切開，呼吸機輔助通氣。觀察組行鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù):采用4HW10型環(huán)抱式接骨器，手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉氣管插管下進(jìn)行，術(shù)前行64排CT胸部平掃及胸廓重建，明確肋骨骨折的部位、骨折移位情況，根據(jù)三維圖像選定需處理的肋骨骨折及設(shè)計切口(創(chuàng)傷小且顯露清楚，盡量避開或減少功能重要肌肉的損傷);根據(jù)切口部位，患者選擇側(cè)臥位或仰臥位，需開胸者行胸腔鏡探查，清除胸內(nèi)血凝塊、修補肺裂口、止血，對切口周圍的肋骨進(jìn)行復(fù)位固定，不需開胸者只在胸膜外行肋骨固定;術(shù)中游離并顯露骨折端，清除骨折間軟組織，避免過多剝離骨膜并注意對肋間血管及神經(jīng)的保護;根據(jù)肋骨大小選擇適宜的鎳鈦記憶合金接骨器，將其浸泡在無菌冰鹽水中變軟，用撐開器緩慢將四對齒撐開，使齒開口大于肋骨橫徑;將骨折斷端復(fù)位，對位對線良好后將接骨器放置在肋骨斷端處，檢查抱合良好后予溫鹽水紗布濕敷，接骨器迅速恢復(fù)原狀、閉合固定肋骨(術(shù)中采取重點固定，即固定對胸廓起主要支撐作用的肋骨，而非固定全部骨折的肋骨);常規(guī)安置胸腔閉式引流管，術(shù)后患者清醒后酌情予呼吸機輔助呼吸3 h～3 d。

1．3 指標(biāo)觀察 記錄兩組機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間，觀察肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以ˉx±s表示，組間比較用成組t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組死亡2例，死因分別為多器官功能衰竭及嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭;觀察組死亡1例，外傷前有慢性阻塞性肺疾病，基礎(chǔ)肺功能很差，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，家屬放棄搶救。兩組余76例患者均痊愈出院，其ICU治療時間、機械通氣時間及住院時間比較見表1，并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。觀察組1例開放性胸部外傷者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥治療20 d后傷口愈合出院。

表1 兩組機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間比較(d，ˉx ± s)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部外傷，Borman等［3］報道其病死率約為20．6%，伴有其他損傷者病死率更高。連枷胸的治療效果與患者胸壁損傷程度、原有肺基礎(chǔ)疾病、對疼痛的耐受程度有關(guān)，患者可出現(xiàn)胸外傷的特殊體征即胸壁軟化和反常呼吸運動，進(jìn)而導(dǎo)致肺通氣量減少、殘氣對流及靜脈回流障礙，此為引起呼吸循環(huán)衰竭的重要因素［4］。另外，連枷胸患者的肋骨骨折錯位明顯，呼吸運動時骨折斷端活動度大，對周圍組織、神經(jīng)刺激明顯;而胸壁的劇烈疼痛常使呼吸幅度減小、咳嗽乏力，易造成肺不張、肺部感染。因此，盡早消除胸壁軟化引起的反常呼吸、維持胸廓穩(wěn)定性是連枷胸治療的一個重點。連枷胸的治療方法大致分為手術(shù)與非手術(shù)兩種，其目的均為使浮動的胸壁固定、維持胸壁穩(wěn)定性，同時減少骨折斷端的摩擦、促進(jìn)骨折愈合。非手術(shù)的方法主要有巾鉗牽引、厚棉墊加壓包扎及呼吸機正壓通氣內(nèi)固定術(shù)。牽引法需要患者長期臥床、限制活動，故其呼吸難以控制、療效不確切，目前已被淘汰。加壓包扎法雖可緩解反常呼吸、減輕肋骨斷端摩擦引起的疼痛，但對健側(cè)肺可造成限制性通氣，患側(cè)肺則因軟化的胸壁內(nèi)陷、肺挫傷加重，骨折愈合后會有不同程度的胸壁塌陷、畸形，遠(yuǎn)期隨訪顯示有不同程度的限制性通氣障礙和小氣道阻塞發(fā)生［5］。自1956年Averyd等倡導(dǎo)使用呼吸機正壓通氣內(nèi)固定術(shù)以來，該法已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于連枷胸的治療，其可消除反常呼吸、改善通氣，但通常需長時間呼吸機支持才能使胸壁穩(wěn)定，容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，甚至危及生命［6］。

近10年來，隨著新型肋骨固定材料的出現(xiàn)，手術(shù)治療肋骨骨折尤其是連枷胸已得到廣泛認(rèn)同，并開始普及推廣［7］。多位國外學(xué)者［4，8～10］發(fā)現(xiàn)，連枷胸經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療后，肺部感染等并發(fā)癥減少、病死率降低，住院時間及ICU停留時間亦明顯短于非手術(shù)組。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)方法較多，包括鋼絲捆扎術(shù)、可吸收髓內(nèi)釘固定術(shù)、肋骨鋼板內(nèi)固定術(shù)等，其中鋼絲捆扎術(shù)固定不牢靠，易致骨折移位;鋼板內(nèi)固定術(shù)需剝除較多骨膜，增加手術(shù)時間和風(fēng)險，且需二次手術(shù)取出鋼板，增加創(chuàng)傷;可吸收髓內(nèi)釘固定術(shù)需將髓內(nèi)釘插入骨髓，易出現(xiàn)感染且固定不牢靠。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是目前臨床上運用較多的肋骨固定器材料。本研究顯示，與對照組相比，觀察組肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間明顯縮短。可能機制:①手術(shù)內(nèi)固定可使錯位的肋骨解剖復(fù)位、畸形的胸廓恢復(fù)外形和功能，使反常呼吸消失、通氣改善，從而消除反常呼吸引起的縱隔擺動、緩解骨折斷端摩擦所致疼痛，并進(jìn)而促進(jìn)咳痰，使呼吸功能得到改善;術(shù)后行機械通氣可濕化氣道、稀釋痰液，配合經(jīng)氣管插管吸痰、PEEP則可使小氣道擴張、消除通氣血流比異常。②鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具有以下優(yōu)點:操作方便(在低溫時變軟、易于塑形，在體溫下恢復(fù)硬度及原來形狀、使肋骨固定簡單方便;創(chuàng)傷小(手術(shù)中不需要過度剝離骨膜、鉆孔，不需螺釘、鋼絲等輔助材料，可減少手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)風(fēng)險;有良好的組織相容性、排異性小，一般不需取出。

筆者認(rèn)為鎳鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)中要注意以下事項:①術(shù)中所選環(huán)抱器內(nèi)徑應(yīng)稍小于肋骨內(nèi)徑，以使斷端固定的更牢靠。②術(shù)前根據(jù)骨折部位認(rèn)真設(shè)計手術(shù)切口，確保創(chuàng)傷小、顯露清楚。③術(shù)中不過多游離肋骨斷端，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

總之，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸具有操作簡單、創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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