馬武強(qiáng)，趙 力，李 顯

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市天津醫(yī)院)

盤狀半月板損傷是臨床上比較常見的一種疾病，多發(fā)生在外側(cè)［1］，發(fā)生于內(nèi)側(cè)者較罕見，中國人發(fā)生率較高［2］、歐美人發(fā)生率較低，以往的治療方法主要是將盤狀半月板全部切除。近些年來，隨著對半月板解剖、生理功能的深入研究及關(guān)節(jié)鏡、MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，對盤狀半月板損傷的診斷日益明確，對保留半月板功能重要性的認(rèn)識漸趨深刻，治療亦逐步規(guī)范。目前，多數(shù)學(xué)者主張對損傷的盤狀半月板進(jìn)行修復(fù)成形術(shù)，盡可能多的保留正常半月板的功能。2011年2月～2013年7月，我們共對56例(62膝)膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期收治的56例(62膝)膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷患者，男32例(36膝)，女24例(26膝);年齡14～46歲，平均26．3歲。病程6 d～3 a(平均4．3個月)，其中有明確運(yùn)動或外傷史16例(18膝)。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹24膝，關(guān)節(jié)彈響35膝，關(guān)節(jié)交鎖3膝;查體示關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛42膝，McMurray征陽性56膝，股四頭肌萎縮48膝，膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮17膝。術(shù)前均經(jīng)MRI檢查明確診斷及評估損傷類型，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下檢查證實(shí)(詳見表1)。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作?；颊呷∑脚P位，連續(xù)硬膜外麻醉，采用美國Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，以3 000 mL生理鹽水加腎上腺素1 mL持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)腔，不使用止血帶;按順序行關(guān)節(jié)內(nèi)觀察:髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室，并同時處理增生發(fā)炎的滑膜、影響關(guān)節(jié)伸直的骨贅、軟骨剝脫的關(guān)節(jié)面等其他病變;將膝關(guān)節(jié)置于“4”形位，觀察盤狀半月板形態(tài)、損傷程度和范圍，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的損傷情況及分型行針對性手術(shù):其中35例單純縱形撕裂或關(guān)節(jié)囊緣撕裂者(37膝)行部分切除成形和(或)縫合術(shù):先切除破裂的半月板，保留6～8 mm的邊緣，用刨削刀打磨創(chuàng)面以利于愈合;根據(jù)損傷類型，酌情采用由內(nèi)向外、由外向內(nèi)和Fast-fix縫合器縫合半月板;20例(24膝)復(fù)雜損傷、撕裂范圍比較大者行次全切除術(shù):先用半月板鉗切開體部，向前切至前角，再從體部向后切至后角，術(shù)中盡量保留邊緣6～8 mm;1例Wrisberg型盤狀半月板體部橫行撕裂至關(guān)節(jié)囊緣、前角縱形撕裂者行半月板全切除術(shù)。術(shù)中進(jìn)行McMurray征檢查，有交鎖、彈響、關(guān)節(jié)不能伸直者繼續(xù)切除至上述癥狀消失。

表1 盤狀半月板的O'Connor損傷類型及Watanabe分型(例)

術(shù)畢再次全面觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，用探針反復(fù)探查修復(fù)成形后的半月板邊緣是否整齊、張力是否正常，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔、清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑，彈力繃帶加壓包扎。

1．3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)日麻醉消除過后即開始踝泵訓(xùn)練，患肢伸直、抬高，間斷局部冰敷24 h;術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，直腿抬高100次/d;術(shù)后第2天去除加壓包扎，進(jìn)行床邊屈膝練習(xí)(達(dá)到90°);術(shù)后第3天下地負(fù)重練習(xí)，并開始CPM鍛煉(30°～120°)，每次15 min、2 次/d;術(shù)后5 ～7 d 出院，2周切口拆線。出院后囑患者繼續(xù)功能鍛煉，每周門診復(fù)查并于患肢膝關(guān)節(jié)腔注入阿爾治2．5 mg，連續(xù)5周。

1．4 觀察指標(biāo) 56例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～27個月，平均19．6個月。①術(shù)后一般情況:包括切口愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況等。②臨床療效:術(shù)后1個月、3個月、1 a、2 a，根據(jù) Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［4，5］進(jìn)行療效評定，優(yōu)指關(guān)節(jié)無彈響、交鎖和疼痛，活動不受限;良指關(guān)節(jié)無彈響、交鎖，偶有運(yùn)動時輕微疼痛，活動不受限;可指有彈響，運(yùn)動時輕度疼痛，活動不受限;差指有體征，彈響，活動時有中度至重度疼痛，活動受限。③膝關(guān)節(jié)Lysholm評分［6］:術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月、1 a、2 a分別進(jìn)行評定。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用配對t檢驗(yàn);P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后一般情況 所有患肢切口均Ⅰ期愈合，均未繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥及行二次手術(shù)。術(shù)后2～3周恢復(fù)正常活動。

2．2 臨床療效 術(shù)后1個月療效為優(yōu)21例、良34例、可7例，3個月分別為 37、21、4例，1 a分別為41、18、3 例，2 a 分別為 45、16、1 例，優(yōu)良率分別為88．7%、93．5%、95．2%、98．4%。

2．3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分 術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月、1 a、2 a的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分分別為(61．4±11．3)、(83．7 ±5．6)、(88．4 ±7．8)、(92．5 ±8．1)、(94．2±9．7)分，術(shù)后各時間點(diǎn)評分均較術(shù)前明顯改善(P均＜0．05);隨時間延長，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分有升高趨勢，但各時間點(diǎn)比較差異不顯著(P 均﹥0．05)。

3 討論

目前盤狀半月板的發(fā)生病因有多種學(xué)說。①先天發(fā)育異常:Smillie在1948年最早提出了盤狀半月板先天發(fā)育停滯的假說。他認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期半月板都呈完整的盤狀，在胚胎發(fā)育的后半期盤狀半月板中央因股骨髁壓迫逐漸吸收而形成半月形。由于某些原因生理吸收發(fā)生停頓時，半月板即停留在發(fā)育的不同階段形成盤狀半月板。由于停頓的時間不同，盤狀半月板在寬度和厚度上有所差異。Smillie據(jù)此將盤狀半月板分為3型:原始型、幼兒型、中間型。②后天獲得假說［7，8］:Kaplan［7］在 1957 年發(fā)現(xiàn)人類胚胎發(fā)育的任何階段及任何對比解剖學(xué)上均未發(fā)現(xiàn)盤狀半月板，因此提出盤狀半月板是后天獲得的。Watanabe等［3］通過關(guān)節(jié)鏡檢查制定了目前較為流行的盤狀半月板分型標(biāo)準(zhǔn)，但是Kaplan的理論并不能夠解釋有正常附著盤狀半月板的形成原因，如完全型和不完全型。③遺傳性學(xué)說:有研究報道了同一家族中多人同時患有盤狀半月板，并提出盤狀半月板的遺傳性學(xué)說，但由于證據(jù)不足，尚未形成統(tǒng)一意見。

正常半月板為膠原纖維組織，膠原纖維排列方向絕大部分呈環(huán)繞狀，有傳遞負(fù)荷、吸收振蕩、關(guān)節(jié)潤滑、關(guān)節(jié)營養(yǎng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和本體感覺功能。盤狀半月板沒有規(guī)則排列的徑向和環(huán)形纖維，更沒有縱向排列的纖維，其纖維的排列雜亂無序;同時內(nèi)部有許多均質(zhì)的膠原結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其半月板組織比正常半月板更容易撕裂［2］，其中以水平撕裂較常見。本研究62例中水平撕裂占51．6%，其中完全型撕裂50%以上是水平撕裂，且混合裂中多合并水平撕裂。Wrisberg韌帶型盤狀半月板后角缺乏脛骨附著點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)活動過程中后角活動范圍大，故容易出現(xiàn)后角及后體部邊緣的破裂。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及X線片、MRI檢查，即可確診盤狀半月板損傷。臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)彈響，持續(xù)性的關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛，出現(xiàn)跛行;關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛，McMurray征陽性，半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽性，股四頭肌萎縮。X線片特殊表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬，腓骨頭高位，股骨外髁平坦，脛骨外側(cè)髁間嵴發(fā)育不良等。MRI為診斷盤狀半月板的首選方法，正確率達(dá) 93．3% ～100．0%［9］。盤狀半月板在MRI上顯示增寬、增大、增厚表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn):矢狀面上以5 mm層厚掃描，連續(xù)3層或3層以上層面半月板前后角相連呈領(lǐng)結(jié)樣改變;冠狀面上連續(xù)3層或3層以上顯示半月板體部寬度超過脛骨平臺50%以上。以往，盤狀半月板損傷的治療方法是開放性半月板全切除術(shù)，但術(shù)后會發(fā)生下肢力線異常、關(guān)節(jié)軟骨損傷、側(cè)副韌帶張力失衡、外側(cè)間室不穩(wěn)、早期關(guān)節(jié)退變及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后早期即可功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)成為治療半月板損傷的最佳手段［10］。關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板的手術(shù)方式有成形術(shù)、部分切除術(shù)聯(lián)合修補(bǔ)縫合術(shù)、次全切除術(shù)、全切除術(shù)等:①成形術(shù):適用于邊緣完整、損傷區(qū)在中央的患者，原則上應(yīng)盡量保留半月板邊緣6～8 mm(邊緣保留過多有再次發(fā)生撕裂損傷的可能，保留過少則不能充分發(fā)揮半月板的功能)，以達(dá)到解除癥狀、保存半月板功能及使膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)接近正常、延緩骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的目的。Bin等［11］報道盤狀半月板成形術(shù)保留6～8 mm游離緣并修成斜坡狀，效果良好。②次全切除術(shù):適于較廣泛的復(fù)雜損傷及后角縱行撕裂達(dá)周緣者，一般用探針探測裂口后再決定切除范圍，切割線應(yīng)充分利用損傷的裂口，使之能保留足夠的邊緣(因水平裂多見，可根據(jù)撕裂范圍及穩(wěn)定性決定保留其中一層)。③全切除術(shù):適于累及體部和后角周緣的縱行撕裂、廣泛和復(fù)雜損傷達(dá)周緣者以及Wrisberg韌帶型。前者無正常半月板組織存在，保留殘端已經(jīng)沒有功能，還可能造成交鎖;Wrisberg韌帶型缺少半月板脛骨韌帶的后部連接而使后角不穩(wěn)。④縫合術(shù):適用于單純縱形撕裂或者關(guān)節(jié)囊緣撕裂。半月板分為紅區(qū)、紅—白區(qū)和白區(qū)，紅區(qū)通過縫合和固定易于愈合、白區(qū)無愈合能力［12］，故半月板紅區(qū)的損傷采用縫合術(shù)愈合率可達(dá)90%以上［13］，但對于白區(qū)損傷的效果不佳?？p合修復(fù)的方法分為內(nèi)—外縫合、外—內(nèi)縫合、關(guān)節(jié)內(nèi)縫合［12］。Fast-Fix系統(tǒng)、“MM”縫合器以及帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定裝置的出現(xiàn)，使半月板的縫合修復(fù)更加簡捷。胡正月等［14］對23例患者行關(guān)節(jié)鏡下外—內(nèi)縫合術(shù)結(jié)合Fast-Fix系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板外側(cè)撕裂傷，優(yōu)良率達(dá)96%，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均明顯提高;陸志剴等［15］采用縫合術(shù)修復(fù)半月板損傷也取得很好療效。因此，對于適合縫合的盤狀半月板損傷應(yīng)盡量進(jìn)行縫合。

本研究顯示，術(shù)后1個月、3個月、1 a、2 a臨床療效優(yōu)良率均＞88%;術(shù)后各時間點(diǎn)Lysholm評分均較術(shù)前明顯改善，且隨時間延長有升高趨勢。筆者體會:①盤狀半月板的異常結(jié)構(gòu)使得膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀況發(fā)生改變，造成了脛股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、運(yùn)動時應(yīng)力集中及關(guān)節(jié)軟骨磨損加速。②盤狀半月板的類型也與關(guān)節(jié)軟骨磨損及術(shù)后效果有關(guān)?！巴耆汀北P狀半月板關(guān)節(jié)軟骨磨損程度明顯大于“不完全型”?！巴耆汀北P狀半月板切除的半月板組織較多，術(shù)后會造成膝關(guān)節(jié)的相對松弛，并股四頭肌萎縮者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)肌肉鍛煉;行半月板全切除術(shù)的患者術(shù)后配戴護(hù)膝保護(hù)(8周)有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和手術(shù)后磨合。③患者年齡越大、病程越長，關(guān)節(jié)軟骨磨損越重，療效也越差。因此一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。④術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者療效明顯提高［16］;術(shù)后早期適度活動可預(yù)防關(guān)節(jié)粘連攣縮、改善靜脈回流、消除腫脹、防止下肢靜脈血栓，亦可增加肌力，使患者盡早恢復(fù)肢體和關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷創(chuàng)傷小、患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，有利于最大限度保留半月板正常功能、延緩關(guān)節(jié)退變。

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