古啟啟，呂 琳，楊明瑩，張 玥，張麗霞，陳玉蘭

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

隨著人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長、對護(hù)理服務(wù)要求的不斷提高，新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、專科發(fā)展對護(hù)理工作提出新的要求，護(hù)士的臨床工作量急劇加大，人員短缺現(xiàn)象日益突出。大量使用合同護(hù)士，促使了護(hù)士的流動，對三級綜合醫(yī)院護(hù)理安全、質(zhì)量保障提出了挑戰(zhàn)。因此護(hù)士的綜合素質(zhì)、特別是新入院護(hù)士的能力水平直接影響醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全。科學(xué)培訓(xùn)新入院護(hù)士，使其能夠盡快具備與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)院要求、病人需求、自身發(fā)展需求相適應(yīng)的知識、技能與素質(zhì)。通過對他們核心能力與醫(yī)院要求的調(diào)查分析，科學(xué)指導(dǎo)新入院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，有效提高新入院護(hù)士的工作能力與綜合素質(zhì)，使其較快勝任新時代下三級綜合醫(yī)院的護(hù)理工作，對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以2011年某三甲醫(yī)院112名新入院護(hù)士和云南省13家三級綜合醫(yī)院、2家專科醫(yī)院33名護(hù)理專家為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷

問卷采用劉明等設(shè)計(jì)的“中國注冊護(hù)士核心能力量表”（CIRN）[1]，其由7個維度、58個條目組成，包含：評判性思維/科研能力（10個條目，40分），臨床護(hù)理（9個條目，36分），領(lǐng)導(dǎo)能力（10個條目，40分），人際關(guān)系（8個條目，32分），倫理/法律實(shí)踐（8個條目，32分），專業(yè)發(fā)展（6個條目，24分），教育/咨詢（7個條目，28分）。該量表總體信度Cronbach’sα為0.87，7個維度 Cronbach’sα為 0.79～0.86，兩周間隔重測信度Pearson’sr為0.83，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為r=0.44，P=0.04，結(jié)構(gòu)效度P＜0.01；量表采用李科特5點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～232分[2]。

1.2.2 調(diào)查方法

對2012年某三甲綜合醫(yī)院112名新入院護(hù)士進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，現(xiàn)場發(fā)放并回收。對云南省13家三級綜合醫(yī)院、2家專科醫(yī)院的33名護(hù)理專家進(jìn)行了問卷咨詢。其中三級甲等醫(yī)院專家23名，三級乙等綜合醫(yī)院專家7名，?？漆t(yī)院專家3名。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2.1.1 新入院護(hù)士

本次共發(fā)放問卷112份，實(shí)際收回112份，有效問卷107份，有效問卷率95.5%。其中性別比例：男性6人（占5.6%），女性101人（占94.4%）。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：中專學(xué)歷10人（占9.34%）,?？茖W(xué)歷為50人（占46.73%）,本科學(xué)歷為47人（占43.93%）。外語能力：英語四、六級為41人（占38.33%）,其他為10人（占9.34%）,無英語相關(guān)證書的為56人（占52.33%）。編制結(jié)構(gòu)：編制內(nèi)的為16人(占14.95%),編制外的為 91人(占85.05%)。

2.1.2 護(hù)理專家

本次對來自13家三級綜合醫(yī)院，2家?？漆t(yī)院的33名護(hù)理專家進(jìn)行了問卷咨詢，發(fā)放問卷33份，實(shí)際回收33份，有效問卷率100%。專家組平均工齡25.9a，平均年齡44.8歲。護(hù)理專家一般資料見表1。

表1 護(hù)理專家一般資料

2.2 核心能力自評總體情況

107名新入院護(hù)士核心能力自評結(jié)果顯示：護(hù)士總能力自評分（120.86±33.76）。七個維度自評結(jié)果由低到高分別為：教育咨詢能力（10.99±5.18）、專業(yè)發(fā)展能力（11.12±4.29）、臨床護(hù)理能力（15.50±5.17）、判斷性思維/科研能力（17.59±6.84）、人際關(guān)系能力（21.09±5.91）、倫理/法律實(shí)踐能力（21.15±6.06）、領(lǐng)導(dǎo)能力（23.42±7.10）。

2.3 核心能力自評結(jié)果與CIRN量表占比情況

新入院的護(hù)士在教育咨詢能力、臨床護(hù)理能力、判斷性思維/科研能力、專業(yè)發(fā)展能力方面較為薄弱，自評分?jǐn)?shù)較低，其總能力分值僅為CIRN量表總分值的52%見表2。

2.4 核心能力自評結(jié)單因素分析

2.4.1 性別與編制結(jié)構(gòu)

女性101人，總能力（120.24±33.35），男性6人，總能力（131.33±42.19）；編制外91人，總能力（122.52±34.31），編制內(nèi)16人，總能力（111.44±29.66）。不同性別、編制結(jié)構(gòu)核心能力自評結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 學(xué)歷結(jié)構(gòu)

大專50人，總能力（120.78±31.62），本科47人，總能力（115.23±30.59）。不同學(xué)歷核心能力自評結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.3 外語能力結(jié)構(gòu)

英語四級36人，總能力（118.47±30.14），英語六級5人，總能力（108.60±32.29）；擁有其他外語等級證書10人，總能力（137.10±31.47）；無外語相關(guān)證書56人，總能力（120.59±36.27）。不同外語能力結(jié)構(gòu)核心能力自評結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 專家對新入院護(hù)士能力預(yù)期值

專家根據(jù)醫(yī)院護(hù)理實(shí)際工作情況與需求，認(rèn)為新入院2a的護(hù)士應(yīng)具備的能力及達(dá)到程度的預(yù)期值為：總能力（141.76±27.78）；其七個維度的能力預(yù)期值見表2。

表2 新護(hù)士自評結(jié)果、專家期望值與CIRN量表占比的比較 （±s）

表2 新護(hù)士自評結(jié)果、專家期望值與CIRN量表占比的比較 （±s）

項(xiàng)目 新護(hù)士自評 專家期望值 CIRN量表分值 新護(hù)士自評結(jié)果占比/%專家預(yù)期結(jié)果占比/%臨床護(hù)理能力 15.50±5.17 21.88±5.34 36 43.06 60.78專業(yè)發(fā)展能力 11.12±4.29 14.18±3.83 24 46.33 59.08教育咨詢能力 10.99±5.18 15.39±4.62 28 39.25 54.96倫理/法律實(shí)踐能力 21.15±6.06 22.33±5.83 32 66.09 69.78判斷性思維/科研能力 17.59±6.84 22.27±5.39 40 43.98 55.68人際關(guān)系能力 21.09±5.91 21.85±4.72 32 65.91 68.28領(lǐng)導(dǎo)能力 23.42±7.10 23.85±7.30 40 58.55 59.63總能力 120.86±33.76 141.76±27.78 232 52.09 61.10

2.6 新入院護(hù)士自評能力與專家預(yù)期值比較

新入院護(hù)士自評總能力與專家預(yù)期值之間存在明顯差異，特別是在臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育咨詢能力、判斷性思維/科研能力這四個方面存在顯著差異；t值分別為-6.15、-3.67、-4.37、-3.6（P＜0.01）。在倫理/法律實(shí)踐能力、人際關(guān)系能力、領(lǐng)導(dǎo)能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論及建議

3.1 新入院護(hù)士核心能力起點(diǎn)無差異

新入院護(hù)士核心能力自評結(jié)果在性別、學(xué)歷、外語能力、編制結(jié)構(gòu)上無明顯差異，他們的學(xué)歷、編制、外語能力、性別等這些自身起始條件不是決定新入院護(hù)士核心能力的主要因素。換言之，新入院護(hù)士的核心能力在他們?nèi)朐簳r是在同一水平，而今后醫(yī)院的培訓(xùn)教育、職業(yè)生涯規(guī)劃及個人主觀能動性才是提高他們核心能力的主要干預(yù)因素。如何充分發(fā)揮這些干預(yù)因素的正效應(yīng)幫助新入院護(hù)士提升核心能力是每一個護(hù)理管理者的責(zé)任。

3.2 科學(xué)定位能力要求

本調(diào)查通過對我省33位護(hù)理專家的咨詢，得出三級綜合醫(yī)院新入院 2a內(nèi)的護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后應(yīng)達(dá)到的能力要求。專家們認(rèn)為現(xiàn)階段根據(jù)三級醫(yī)院臨床護(hù)理工作實(shí)際需求與發(fā)展趨勢，工作 2a內(nèi)的護(hù)士在臨床護(hù)理（60.78%）、倫理/法律實(shí)踐（69.78%）、人際關(guān)系（68.28%）、專業(yè)發(fā)展（59.08%）方面均應(yīng)具有一些能力，有綜合分析問題的能力，能獨(dú)立完成臨床護(hù)理工作，能為患者提供整體護(hù)理服務(wù)；然而在教育咨詢、判斷性思維/科研方面在現(xiàn)階段強(qiáng)調(diào)的不是很多。說明護(hù)理管理者在護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)上已從以往功能制護(hù)理模式下只是單一注重護(hù)士臨床實(shí)踐能力，強(qiáng)調(diào)提高護(hù)士的工作能力就是提高其護(hù)理技能，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诂F(xiàn)今責(zé)任制整體護(hù)理模式下的全方位、科學(xué)、有效提升護(hù)士的綜合素質(zhì)。對新入院護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)體現(xiàn)針對性、能級對應(yīng)性、實(shí)用性、進(jìn)階性。

3.3 掌握新護(hù)士能力薄弱環(huán)節(jié)

根據(jù)本調(diào)查，我院新入院護(hù)士總能力自評分為120.86±33.76，略低于金麗萍對低年資護(hù)士核心能力的調(diào)查[3]，說明在護(hù)士核心能力方面，新入院護(hù)士的總體能力較低年資護(hù)士有明顯不足，與臨床實(shí)際需求存在較大差距。特別是在教育咨詢能力（39.25%）、臨床護(hù)理能力（43.06%）、判斷性思維/科研能力（43.98%）、專業(yè)發(fā)展能力（46.33%）方面新入院護(hù)士自感能力較差，難以滿足目前工作崗位的需求。這與國外、國內(nèi)調(diào)查研究結(jié)果較一致。新護(hù)士的欠缺主要表現(xiàn)在：時間管理不夠科學(xué)、在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中的溝通技能薄弱、缺乏臨床技能、護(hù)理工作量的加大對其構(gòu)成應(yīng)激源[4，5]。主要存在的護(hù)理安全隱患包括：臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，法律意識、專業(yè)理論知識、技術(shù)操作技能、護(hù)理書寫、溝通交流、新儀器使用等方面知識欠缺[5，6]。

3.4 明確差距，分階培訓(xùn)

根據(jù)本調(diào)查結(jié)果顯示，新入院護(hù)士自評與專家預(yù)期值在臨床護(hù)理能力（t=-6.15）、專業(yè)發(fā)展能力（t=-3.67）、教育咨詢能力（t=-4.37）、判斷性思維/科研能力（t=-3.6）這四個方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明新入院護(hù)士在以上四個方面與專家預(yù)期、醫(yī)院實(shí)際需求間存在差距，他們現(xiàn)階段的能力不足以滿足醫(yī)院對他們護(hù)理工作能力的要求，與目前患者對醫(yī)療服務(wù)水平的需求存在很大差距。因而以上4個維度的護(hù)士核心能力對于新入院護(hù)士而言亟待提高，應(yīng)作為新入院護(hù)士培訓(xùn)階段的重點(diǎn)。

3.5 適應(yīng)發(fā)展，搭建個性化培訓(xùn)體系

綜合以上結(jié)果，在全面了解醫(yī)院對新入院護(hù)士能力要求定位、他們自身能力薄弱環(huán)節(jié)以及新入院護(hù)士能力與醫(yī)院、患者需求間差距矛盾的基礎(chǔ)上，可知在現(xiàn)階段提升新入院護(hù)士臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢能力是提高他們核心能力的重中之重。護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合實(shí)際搭建個性化培訓(xùn)體系，明確現(xiàn)階段培訓(xùn)目標(biāo)，分清主次矛盾，分階段實(shí)施，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展需求的實(shí)用型護(hù)理人才。

3.6 針對薄弱開展重點(diǎn)培訓(xùn)

3.6.1 建立科學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)模式

在基于科學(xué)的調(diào)查上，護(hù)理管理者可針對新入院護(hù)士建立科學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)模式，在培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)時間分配、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教材選編、考核方法、效果評價等方面都應(yīng)系統(tǒng)考慮。通過搭建一個符合當(dāng)今時代發(fā)展、科學(xué)、有效的規(guī)范化培訓(xùn)模式來提高新入院護(hù)士的核心能力，以達(dá)到專家預(yù)期值，適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理模式對護(hù)士能力的要求。

3.6.2 明確培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，充分認(rèn)識專家期望值與新入院護(hù)士自評間的差距，科學(xué)指導(dǎo)制定培訓(xùn)目標(biāo)。可將培訓(xùn)目標(biāo)分為不同層次，如：掌握目標(biāo)、熟悉目標(biāo)、了解目標(biāo)、長期培訓(xùn)目標(biāo)、短期突破目標(biāo)等。分清培訓(xùn)內(nèi)容的主次，將新入院護(hù)士能力的薄弱環(huán)節(jié)作為重點(diǎn)目標(biāo)，在重點(diǎn)目標(biāo)中又可根據(jù)培訓(xùn)方式、實(shí)際需求、遠(yuǎn)期效應(yīng)分為長期培訓(xùn)目標(biāo)或短期突破目標(biāo)等。培訓(xùn)目標(biāo)要體現(xiàn)不同層面需求，考慮綜合素質(zhì)的提升，既要重基礎(chǔ)、抓專科，又要體現(xiàn)專業(yè)與能力的同步發(fā)展，同時也要體現(xiàn)共性與個性培養(yǎng)的兼容。

3.6.3 調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容

因新入院護(hù)士的工作內(nèi)容主要以“基本理論、基本知識、基本技能”的應(yīng)用為主[7]，根據(jù)他們能力的薄弱環(huán)節(jié)，在培訓(xùn)內(nèi)容上應(yīng)以“三基”為重點(diǎn)。而且扎實(shí)的基礎(chǔ)是從事任何一項(xiàng)工作前提，是從量變到質(zhì)變的積累過程。因而新入院護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)遵循“以三基為重點(diǎn)，增強(qiáng)法律意識與溝通能力，加強(qiáng)專業(yè)發(fā)展的引導(dǎo)，兼容科研、教學(xué)、人文”等方面，在培訓(xùn)內(nèi)容上應(yīng)制定與本院實(shí)際需求相符的培訓(xùn)大綱，做到目標(biāo)明確，內(nèi)容精細(xì)，重點(diǎn)突出。

隨著人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求模式的轉(zhuǎn)變，以及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的深入推廣，護(hù)理工作由從前的量變逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)變。對護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、深度、廣度、模式、發(fā)展方面提出了新的要求，對護(hù)士能力的要求越來越高，對護(hù)士的綜合能力提出了進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。護(hù)士如何適應(yīng)新形勢的要求，快速提高自身素質(zhì)，護(hù)理管理者如何有效進(jìn)行培訓(xùn)，成為每一個護(hù)理管理者與護(hù)理工作者關(guān)注的問題?？茖W(xué)掌握不同層次護(hù)士核心能力要求與實(shí)際情況，能幫助護(hù)理管理者搭建科學(xué)、有效的培訓(xùn)體系。

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