李雯霞

（株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

胃轉(zhuǎn)流術(shù)對肥胖型2型糖尿病的近期治療價值

李雯霞

（株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

目的探究胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)對于肥胖型2型糖尿病的近期治療價值。方法回顧性分析我院行胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療的肥胖型2型糖尿病患者的臨床資料共24例。結(jié)果胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖型2糖尿病的總有效率為91.7%?；颊咝g(shù)后1個月的BMI指數(shù)均較術(shù)前有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1個月患者空腹及餐后2h血糖較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。治療后半年患者TG，TC，LDL-C均較術(shù)前降低，而HDL-C較術(shù)前提高（P＜0.05），術(shù)后外周神經(jīng)病變改善明顯，神經(jīng)肌電圖顯示傳導(dǎo)速度變快。結(jié)論胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖型2型糖尿病安全有效，并發(fā)癥少，但需注意術(shù)后的營養(yǎng)不良，總之，胃轉(zhuǎn)流術(shù)是值得臨床推廣的治療肥胖型2型糖尿病的方法。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)；肥胖；2型糖尿病；近期療效

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，估計(jì)到2030年全球患者將達(dá)3.66億，其中的85%～90%均為2型糖尿病[1]。2型糖尿病目前的治療以內(nèi)科治療為主，包括飲食控制，藥物治療等，但內(nèi)科治療并不能使血糖完全恢復(fù)正常，還可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。在對伴T2DM的肥胖患者的手術(shù)治療的研究中，無意中發(fā)現(xiàn)胃旁路術(shù)(gastric bypass，GBP)在使患者體質(zhì)量得到控制的同時可以使并發(fā)的糖尿病及合并癥得到緩解或治愈。我們對我院施行胃轉(zhuǎn)流術(shù)的24例肥胖型2型糖尿病患者進(jìn)行了1年的隨訪，期間對療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月至2012年6月的2型糖尿病病例24例，其中男15例，女9例，平均年齡為（40.3±5.4）歲(20～48歲)。根據(jù)美國ADA學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)：有DM癥狀及隨意血糖≥11.1mmol/L；FBG≥7.0mmol/L；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。手術(shù)適應(yīng)癥及病歷入組條件包括：病程＜15年，年齡＜65歲，BMI＞28kg/m2，胰島功能處于代償期，C肽＞正常低限值的1/2。入選病例平均病史（7.9±2.1）年。其中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞24的肥胖癥者19例，＜24者5例，患者均同意加入本次研究，患者術(shù)前均簽署知情同意書，本組患者無垂體前葉、腎上腺、甲狀腺皮質(zhì)功能紊亂癥狀及體征?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，如腎病、心腦血管疾病等；有嚴(yán)重心肺功能障礙和血管病變者；拒絕手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

開腹后適當(dāng)游離胃大彎以及胃小彎，采用閉合器把胃從胃底及胃體交界處以遠(yuǎn)2cm處橫行閉合，殘胃容量約為50mL；于十二指腸懸韌帶下50cm處分離切掉空腸袢，遠(yuǎn)端空腸與近端大彎側(cè)相吻合；近端空腸吻合于距胃空腸吻合處遠(yuǎn)端50～150cm的空腸側(cè)壁處。

1.3 外周神經(jīng)病變療效評價標(biāo)準(zhǔn)

肢體麻木、疼痛癥狀明顯改善，深淺感覺基本正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加5m/s以上或正常；有效：癥狀有減輕，深淺感覺有改善，肢體麻木、疼痛癥狀減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加但＜5m/s；無效：癥狀無改善，且深淺感覺及肌電圖無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效

經(jīng)GBP術(shù)的24例患者均未出現(xiàn)死亡，其中22例在術(shù)后1個月內(nèi)停用所有降糖藥物，達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)的總有效率為91.7%。

2.2 治療前后BMI，血糖變化

全組患者術(shù)后1個月的BMI指數(shù)均較術(shù)前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。24例患者手術(shù)前、術(shù)后1個月術(shù)后空腹血糖，餐后2h血糖較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，見表1。

表1 胃轉(zhuǎn)流術(shù)前后BMI，血糖變化

2.3 治療前后血脂變化

治療后6個月患者TG，TC，LDL-C均較術(shù)前降低，而HDL-C較術(shù)前提高（P＜0.05），見表2。

表2 胃轉(zhuǎn)流術(shù)前后血脂變化(mmol/L)

2.4 外周神經(jīng)系統(tǒng)的療效

胃轉(zhuǎn)流術(shù)后外周神經(jīng)系統(tǒng)治療顯效率為33.3%（8/24），有效率為37.5%（9/24），無效率為28.0%（7/24），總有效率為70.8%。

2.5 神經(jīng)肌電圖改變

治療后1個月后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV較治療前顯著升高，見表3。

表3 治療前后神經(jīng)肌電圖改變

3 討 論

糖尿病是目前的一種常見病、多發(fā)病，且以2型糖尿病多見，盡管肥胖癥伴2型糖尿病的非手術(shù)療法如控制飲食、運(yùn)動、藥物等能短期內(nèi)減少的5%～10%的體質(zhì)量，并且較為有效地控制血糖，但其長期減肥及維持血糖的效果卻不佳[2]。自從發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流術(shù)對2型糖尿病肥胖癥患者能長期地控制體質(zhì)量、降低血糖后，國外大量動物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究[3]和國內(nèi)胡旭光等[4,5]的研究結(jié)果均證實(shí)了胃轉(zhuǎn)流術(shù)增加胰島素分泌的機(jī)制：人體的調(diào)節(jié)胰島素分泌的激素主要包括兩類：一類抑制胰島素的分泌，即由胃遠(yuǎn)端十二指腸以及空腸上段分泌的胰島素拮抗因子。當(dāng)糖尿病患者進(jìn)食后，胃、十二指腸及空腸上段分泌大量的胰島素拮抗因子，誘發(fā)胰島素抵抗及繼發(fā)高血糖。另一類促進(jìn)胰島素的分泌，即位于消化道的空腸中下段以及回腸結(jié)腸，它們可分泌胰高血糖素肽-1樣因子?；颊哌M(jìn)食后，大量的胰高血糖素肽-1樣因子的分泌可促進(jìn)胰島素合成，從而使胰島細(xì)胞衰竭得到糾正。胃轉(zhuǎn)流術(shù)使食物不經(jīng)過十二指腸及近端空腸，這樣使胰島素拮抗因子減少或消失，而未完全消化的食物較早地進(jìn)入空腸遠(yuǎn)端以及回腸，刺激此處產(chǎn)生大量的胰高血糖素樣肽-1，短時間內(nèi)促進(jìn)胰島素合成與分泌，還會增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成。此外，瘦素（Leptin）與胰島素抵抗密切相關(guān)，血清leptin濃度增高可增加胰島素抵抗。而轉(zhuǎn)流術(shù)后，leptin抵抗的原因極大減少，leptin抵抗消散，該機(jī)制也可部分解釋胃轉(zhuǎn)流術(shù)對糖尿病的療效。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括營養(yǎng)不良。主要原因在于十二指腸及部分空腸被曠置，胃遠(yuǎn)端及十二指腸缺乏食物刺激，導(dǎo)致胃蛋白酶及胰酶分泌減少。食物與膽鹽混合減少。影響一些營養(yǎng)物質(zhì)（如鐵、葉酸、維生素B12，蛋白、脂溶性維生素等）的吸收。

病理性肥胖癥并存2型糖尿病是胃轉(zhuǎn)流術(shù)的適應(yīng)證。不肥胖的2型糖尿病但術(shù)前檢查血清胰島素和c肽值升高或正常也適合該手術(shù)治療。而l型糖尿病是該術(shù)的禁忌證。2型糖尿病晚期患者因?yàn)橐认俅罅喀录?xì)胞損害，分泌功能幾乎消失故也不適合做該手術(shù)。此外有下列情況之一者也排除：血清胰島素抗體、抗胰島細(xì)胞抗體及谷氨酸脫羧酶抗體陽性的DM患者；空腹血清胰島素或餐后2h血清胰島素低于正常值者；病史＞15年或年齡＞65歲；合并嚴(yán)重的DM并發(fā)癥；不能耐受手術(shù)者。

本次研究發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖型2型糖尿病安全有效，并發(fā)癥少，是值得臨床推廣的治療肥胖型2型糖尿病的方法。

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