倪錦輝

（遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016）

心臟再同步治療中重度心力衰竭的療效及無應答原因分析

倪錦輝

（遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016）

目的研究重度心力衰竭患者運用心臟再同步治療時的臨床治療效果以及無應答的原因，對所有進行治療的患者進行12個月的隨訪。方法我院選擇2010年3月至2012年9月間進行診治的48例慢性充血性心力衰竭患者（心功能在Ⅲ～Ⅳ級），其中36例為擴張型心肌病，4例缺血性心肌病，4例為致密化不全心肌病，2例為病態(tài)竇房結(jié)綜合征已置入雙腔起搏器，2例Ⅲ度房室傳導阻滯已置入單腔起搏器。結(jié)果46例患者成功置入三腔起搏器，成功率達到了95.8%。由于2例擴張型心肌病的患者進行冠狀靜脈竇插管失敗，于是改為右心室雙部位起搏代替，之后在經(jīng)冠狀動脈造影延遲順行冠狀靜脈現(xiàn)象，由此證實冠狀靜脈竇開口異常表現(xiàn)為垂直方向。結(jié)論心臟在同步治療（CRT）能夠有效的改善心力衰竭患者的心臟功能，糾正左室機械失同步，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，但是進行CRT有一定的風險性，而且部分患者無反應，要嚴格掌握此項操作的適應癥，遵守操作規(guī)范，對患者進行定期隨訪。

重度心力衰竭；心臟再同步治療；無應答原因

現(xiàn)今慢性心力衰竭在心內(nèi)科治療上仍是一個難題，導致患者工作能力喪失，臨床患病率和病死率相對較高。根據(jù)流行病學資料表明，全球約有2250萬人患有心力衰竭，每年還在以200萬人的速度增長在增長[1]。我國約有0.9%的心力衰竭患者年齡在35～74歲之間，這樣可粗略估算心力衰竭患者約為400萬例。中重度心力衰竭患者5年的病死率可高達30%～50%，治療費用昂貴。雖然最近幾年運用藥物治療得到了很大的進步，但是仍有很多患者的臨床治療效果不理想。心臟再同步治療（CRT）是最近幾年發(fā)展起來的非藥物治療心力衰竭的方法[2]。多種大型臨床試驗研究表明：CRT能夠有效改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量，顯著降低患者的住院率和病死率。我院選擇2010年3月至2012年9月間進行診治的48例慢性充血性心力衰竭患者（心功能在Ⅲ～Ⅳ級），對其應用心臟再同步治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

我院選擇2010年3月至2012年9月間進行診治的48例慢性充血性心力衰竭患者（心功能在Ⅲ～Ⅳ級），其中26例為男性，22例為女性；年齡在30～75歲之間，其中36例為擴張型心肌病，4例缺血性心肌病，4例為致密化不全心肌病，2例為病態(tài)竇房結(jié)綜合征已置入雙腔起搏器，2例Ⅲ度房室傳導阻滯已置入單腔起搏器[3]。進行心電圖檢查表明44例為竇性心律，4例為慢性心房顫動；完全性左束支傳導阻滯為42例，合并完全性右束支傳導阻滯的為6例。

1.2 起搏器置入

在鎖骨下進行靜脈穿刺，運用冠狀靜脈引導系統(tǒng)，定位在冠狀靜脈竇開口，運用靜脈球囊導管行心臟靜脈造影，心臟靜脈顯示出來后，將左心室起搏導線電極傳送至組織，多普勒超聲可顯示延遲收縮部位所歸屬的心臟靜脈。

1.3 CRT有效的定義

超聲心動圖LVEDV減少超過15%，這可以判定為CRT治療有效或者說應答[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

進行統(tǒng)計學分析時采用SPSS10.0系統(tǒng)軟件，運用均數(shù)±標準差來表示正態(tài)分布的連續(xù)變量，應用配對t檢驗來表示起搏前以及起搏后各連續(xù)變量的比較。

2 結(jié) 果

所選的48例患者CRT置入術成功的有46例，成功率達到了95.8%。由于2例擴張型心肌病的患者進行冠狀靜脈竇插管失敗，于是改為右心室雙部位起搏代替，之后在經(jīng)冠狀動脈造影延遲順行冠狀靜脈現(xiàn)象，由此證實冠狀靜脈竇開口異常表現(xiàn)為垂直方向[5]。26例為左心室電極置入心臟外側(cè)靜脈，12例置入側(cè)后靜脈，6例置入心后靜脈，還有2例置入前側(cè)靜脈。CRT的療效見表1。

表1 CRT應答者術前和術后1年超聲心動圖和臨床參數(shù)比較

3 討 論

各種器質(zhì)性心臟病在晚期表現(xiàn)為心力衰竭，同時表現(xiàn)為殊途同歸，心力衰竭有較高的致殘率和致死率，這已經(jīng)得到了臨床醫(yī)師廣泛的關注，而且臨床醫(yī)師迫切希望攻克心力衰竭的治療[6]。心臟的基本功能就是機械和電功能，但是患有嚴重心力衰竭的患者，約有35%～45%的患者存在心室內(nèi)電傳導延遲，進而引起心室機械不同步的收縮，心臟射血功能降低。中重度心力衰竭患者發(fā)生心房顫動的概率為25%～50%，心力衰竭和心房顫動同時存在可導致患者的生存質(zhì)量和運動耐力均明顯降低，同時增加了患者的住院率和病死率[7]。CRT是一種新型的非藥物治療心力衰竭技術，能有效的降低嚴重心力衰竭患者的總病死率，得到了廣泛的關注。

本文對所選的患者進行了12個月的隨訪，CRT可明顯的降低LVDDV、LVSDV，同時還可顯著降低MR，這說明心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)[8]。經(jīng)過治療后患者的NYHA心功能顯著的提高，患者的臨床癥狀也得到了明顯的改善[9]。心電圖QRS時限所有縮短，而且組織多普勒左心室同步指數(shù)Ts-SD也明顯的減小，這就說明左心室電機械同步性能得到了改善，這也同樣是CRT發(fā)揮作用的機制。

隨著臨床治療經(jīng)驗的不斷豐富、技術和器械也在不斷的更新，CRT的治療成功率也明顯的提升，但是和普通起搏器相比，CRT圍手術期后仍存在高發(fā)并發(fā)癥的概率，這也是影響CRT臨床治療效果的一個重要因素[10]。由此可見，要嚴格掌握手術的適應癥，術前做好充分的準備工作，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，密切觀察患者的變化，同時對患者進行定期隨訪，最大限度的降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

[1] 甘毅,王惠倫,吳曉秋,等.曲美他嗪對擴張型心肌病心力衰竭患者心功能的療效觀察[J].中國心血管病研究,2008,6(1):16-18.

[2] 帕爾哈提·吐爾遜,張保儉,姜述斌,等.右室起搏升級為雙心室起搏治療慢性充血性心力衰竭3例[J].臨床心血管病雜志,2010,13 (5):328-329.

[3] 謝冰,許迪,陸鳳翔,等.二維應變超聲成像技術評價心力衰竭患者左心功能的初步研究[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2011, 8(12):8.

[4] 劉廷筑,毛華,文美,等.超聲心動圖室壁節(jié)段運動異常作為冠狀動脈造影指征的探討[J].臨床心血管病雜志,2011,26(12):731-732.

[5] 徐亮,許迪.實時三維超聲心動圖在心臟再同步化治療中的應用現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2011,8(2):79-81.

[6] 劉謹,姚靜,許迪.實時三維超聲心動圖在評價起搏狀態(tài)下左心室收縮同步性中的應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2010,7 (8):62-64.

[7] 羅巍,周海依.心臟再同步治療晚期擴張型心肌病的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):10-11.

[8] 劉國棟,張古老,賴珩莉,等.心臟再同步治療術后程控優(yōu)化的研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2009,20(2):98-99.

[9] 陳再華,洪浪,王洪,等.三尖瓣下移畸形術后經(jīng)肺動脈途徑植入永久起搏器一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,22(2): 181.

[10] 陳再華,賴珩莉,王洪,等.交替性功能性完全性左、右束支傳導阻滯并室上性心動過速一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志, 2012,26(3):278-280.

R541.6+1

B

1671-8194（2013）12-0124-02