彭海珊

（湖南省邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000）

不同剝離胎盤方式對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的影響研究

彭海珊

（湖南省邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000）

目的 探討人工和自然兩種胎盤剝離方式對剖宮產(chǎn)出血的影響。方法 選擇我院2011年2月至2012年4月符合要求的196例產(chǎn)婦資料進行分析。結(jié)果 自然剝離胎盤方式相較人工方式大大較少了剖宮術(shù)出血。結(jié)論 臨床應(yīng)該本著對患者負責的態(tài)度，盡可能采用胎盤自然剝離方式。

自然胎盤剝離；人工胎盤剝離；剖宮術(shù)；出血

隨著人們認識程度和生活水平的提高，現(xiàn)代人對疼痛更加恐懼，年輕父母對于自然生產(chǎn)有著較以往任何年代更加嚴重的恐懼感，希望避免生產(chǎn)過程中作為母親的痛苦。另外隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，除了自愿選擇剖宮產(chǎn)外，在自然生產(chǎn)過程中，一旦稍有困難，臨床醫(yī)師也更傾向于對產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)，減低胎兒產(chǎn)出的風險。綜合以上兩個原因，現(xiàn)在臨床剖宮產(chǎn)發(fā)生率大幅提高，在有些醫(yī)院甚至達到60%以上[1]，十分常見。剖宮產(chǎn)雖然大大減低了生產(chǎn)的困難，對醫(yī)師和產(chǎn)婦都有較多好處，但是剖宮生產(chǎn)中出血是個嚴重的并發(fā)癥，在術(shù)中隨時可能發(fā)生，一旦不注意，處理不及時不恰當，可能會對患者造成致命危險[2]。胎兒娩出過程中的出血問題的重要性已為大多臨床醫(yī)師認可，但是具體是自然剝離胎盤還是人工剝離胎盤使得產(chǎn)婦出血風險更小尚未取得統(tǒng)一認識。本文通過對196例在我院進行剖宮生產(chǎn)的產(chǎn)婦的不同剝離胎盤方式的比較分析，希望對此作出有益探索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選擇2011年2月至2012年4月在我院進行胎兒生產(chǎn)的486例產(chǎn)婦中，進行剖宮生產(chǎn)的196例產(chǎn)婦進行觀察和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。所有進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在生產(chǎn)前進行詳細的心功能、肝腎功能檢查，特別是產(chǎn)婦凝血功能障礙的功能測試更為重要，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)出血不止的情況。胎兒發(fā)育狀況按照常規(guī)要求定時檢查，確定胎兒健康，無死胎、畸形胎等。所有患者資料按隨機分組原則分為實驗組和觀察組，每組98例，實驗組采用人工胎盤剝離的方法，對照組采用自然剝離方法。196例患者中，年齡分布在18～36歲間，平均年齡為（25.8±3.5）歲，孕周時間為38～42周，平均值為41周，產(chǎn)婦均采用子宮下段剖腹產(chǎn)方式。所有案例中存在巨大胎32例，胎膜早破12例，瘢痕子胎6例，胎兒窘迫26例，妊娠期高血壓45例。實驗組和對照組在可能影響該次調(diào)查的因素如體質(zhì)量、體質(zhì)、胎兒狀況等方面不存在顯著差異，無統(tǒng)計學意義。

1.2 胎盤剝離具體方法

1.2.1 胎盤人工剝離法

實驗組患者胎兒娩出后注射催產(chǎn)素20單位，隨后術(shù)者手進入宮腔，以五指鏟動方式接觸創(chuàng)面進行人工胎盤剝離。術(shù)中手部進入宮腔前一定要嚴格消毒，避免感染。清楚胎盤殘余時需徹底干凈。

1.2.2 胎盤自然剝離法

胎兒娩出后同樣注射催產(chǎn)素20單位，待其按自然方式剝離。另外術(shù)者可以通過在產(chǎn)婦腹壁外擠壓的方式，模仿胎盤自然剝離過程，幫助子宮收縮，促進胎盤自然剝離。

1.3 研究指標測定方法

在整個手術(shù)過程中，定義所有出血總量超過500mL者為術(shù)中出血，予以納入統(tǒng)計分析。出血量測量的方法，考慮到手術(shù)過程的需要，不進行全部統(tǒng)一要求，按照具體情形隨機采用容積法、面積法或者稱重法。觀察實際的手術(shù)過程，一般采用容積法和面積法，稱重法較少使用。同時記錄患者健康狀態(tài)，對基本生命體征如心率、呼吸頻率、呼吸深度、血壓等進行采集，以備需要。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理．并使用卡方檢驗的方法進行分析。

表1 實驗組對照組出血情況比較（例）

2 結(jié) 果

在兩組觀察對象中，出血量超過1000mL者9例，其中實驗組9例，對照組0例，經(jīng)及時搶救處理止血未危急患者生命。在胎盤剝離過程中，出現(xiàn)宮縮乏力者45例，對照組34例，實驗組11例。切口裂傷者14例，對照組6例，實驗組8例。兩組出血情況比較具體見表1。

3 討 論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中雖然有著風險低、疼痛少、可選擇生產(chǎn)時間等優(yōu)點，但是剖宮產(chǎn)也有其本身風險性。在剖宮產(chǎn)中隨著進入宮腔手術(shù)的進行，除了常規(guī)的出血外，還十分容易對大血管造成傷害，形成出血，也更有可能導致感染，威脅到患者的健康，所以剖宮產(chǎn)導致的出血作為其最常見的并發(fā)癥為臨床醫(yī)師所重視，選擇一種術(shù)中出血較少的胎盤剝離方式也就成為臨床醫(yī)師的必然。在本次觀察中，比較統(tǒng)計數(shù)字，我們不難發(fā)現(xiàn)在出血量、出血例數(shù)及大出血（出血量＞1000mL）例數(shù)這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)中，對照組都和實驗組有明顯差別，從整體上說明了在防止產(chǎn)婦出血的并發(fā)癥中，自然的胎盤剝離方式遠遠優(yōu)于人工剝離的方式。在臨床實踐中，本著對患者健康負責的態(tài)度，我們應(yīng)該優(yōu)先選擇讓胎盤進行自然剝離的方式，減低手術(shù)失血風險。

3.1 胎盤自然剝離出血少于人工剝離的原因

在剖宮術(shù)中，胎盤自然分離時因為子宮的不斷收縮使得創(chuàng)面逐漸變小，有文獻資料記錄，可由直徑20cm減少到7～8cm，極大的阻止了血液外流，防止大出血和血壓驟降的出現(xiàn)。而人工剝離則不同，人工剝離因為術(shù)者動作的差異和個人狀態(tài)等原因容易造成子宮內(nèi)部組織的破損、引發(fā)創(chuàng)傷，并且為追求手術(shù)較快完成而不顧及子宮自然收縮機制是否已經(jīng)啟動就進行人工胎盤剝離，也會導致剝離后血管創(chuàng)面不能立即關(guān)閉，造成出血過多。另外雖然人工剝離和自然剝離都會在胎盤剝離后壓迫子宮止血，但是自然剝離時過程較長，催產(chǎn)素的收縮作用發(fā)揮明顯，會在胎盤循環(huán)終止后收縮絨毛間隙進行止血[3,4]；人工剝離則不然，甚至未等子宮充分收縮，胎盤循環(huán)尚未終止即行剝離，導致出血過多。

3.2 減少胎盤剝離過程中出血的建議

剖宮產(chǎn)過程中出血過多會導致嚴重后果，相對術(shù)中血壓減低的單純血容量不足，術(shù)后出血[5]、營養(yǎng)不足而言，更嚴重的是在手術(shù)過程中甚至要為此果斷切除子宮[6]。因此減少手術(shù)中出血量是手術(shù)過程中應(yīng)當給予重點關(guān)注的問題。減少出血，除了應(yīng)當優(yōu)先選擇胎盤的自然剝離方式外，也要注意剝離時機的選擇，不管是自然還是人工的剝離，都應(yīng)盡可能等到子宮充分收縮后方才進行。

[1] 楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):737.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:205.

[3] 黃惠瓊.兩種剝離胎盤方式對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)學,2010,42(16):103.

[4] Biswas AK,Bhattachacharya SM.B-Lynch Brace Suturing in primarypostpartum hemorrhage during cesarean section[J].J Obstet GynecolRes,2003,29(5):317-320.

[5] 高航,金鎮(zhèn).晚期產(chǎn)后出血的診治[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志, 2009,25(2):114-116.

[6] 王紅梅.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血62例的探討[J].醫(yī)學論壇雜志,2011,6 (32):135-136.

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1671-8194（2013）23-0068-02