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        臨床營養(yǎng)的熱點(diǎn)問題與爭議

        2013-07-02 01:44:29李乃卿
        中國醫(yī)藥指南 2013年23期
        關(guān)鍵詞:脂肪乳熱點(diǎn)問題乳劑

        辛 明 李乃卿

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

        臨床營養(yǎng)的熱點(diǎn)問題與爭議

        辛 明 李乃卿

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

        臨床營養(yǎng);熱點(diǎn)問題;爭議

        “臨床營養(yǎng)支持”是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)重大的進(jìn)展之一。我國自古就有“民以食為天”之說?!搬t(yī)食同根,藥食同源”,表明飲食營養(yǎng)和藥物治療對于疾病的防治有異曲同工的作用,因此臨床營養(yǎng)科又有“第二藥房”的稱謂。臨床營養(yǎng)支持可以給危重患者增補(bǔ)生命之源泉,但補(bǔ)之不當(dāng)又存在很大的弊病,多則增加代謝負(fù)擔(dān),如同“火上加油”,少則加重代謝性饑餓,如同“雪上加霜”。臨床營養(yǎng)支持,需要給得合情合理,補(bǔ)到恰如其分。

        1 臨床營養(yǎng)支持當(dāng)前的爭議和熱點(diǎn)問題

        ①患者選用腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)更合理?何時選用?最佳使用的時間應(yīng)該為多長?②臨床營養(yǎng)藥品如何才能補(bǔ)到好處,恰如其分,價有所值?③臨床營養(yǎng)的并發(fā)癥以及防治策略?④不同疾病和不同個體的最佳臨床營養(yǎng)應(yīng)該怎樣配置?⑤未來臨床營養(yǎng)的服務(wù)范圍是否應(yīng)擴(kuò)展到院前、社區(qū)和特殊人群?⑥臨床營養(yǎng)師的本職責(zé)任、素質(zhì)培養(yǎng)和服務(wù)方式應(yīng)該怎樣調(diào)整和配備?

        2 全球性的臨床營養(yǎng)熱點(diǎn)問題共識結(jié)論

        見表1。

        3 脂肪乳劑的合理應(yīng)用

        腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥主要是糖代謝紊亂及肝功能損害,低熱量的供應(yīng)和采用糖脂混合能源是防治并發(fā)癥的重要措施,所以必須了解糖、脂雙能底物中脂肪乳的特點(diǎn)和發(fā)展。

        3.1 脂肪乳發(fā)展的三個階段

        見表2。

        3.2 對脂肪乳應(yīng)用的再認(rèn)識

        ①認(rèn)識全營養(yǎng)液(TNA)的重要性:只有熱氮等營養(yǎng)素同時輸入,方能發(fā)揮最佳促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用。②維護(hù)脂肪乳中微粒穩(wěn)定性的因素:pH<5時,脂肪微粒的穩(wěn)定性較差,因此葡萄糖液(pH值為3.5~5.5)不能與脂肪乳直接混合;電解質(zhì)溶液可中和脂肪微粒表面的負(fù)電荷,使微粒聚集,故也不能直接假如乳劑之中;抗生素、止血藥也不能直接加入其中。③認(rèn)識單瓶輸注脂肪乳劑的弊病。④傳統(tǒng)的LCT乳劑未過時,仍然可用于80%的患者中。⑤不同濃度脂肪乳的選用:20%或30%的脂肪乳仍為等滲性溶液,由于能量密度更大,可減少磷脂的輸入量,對脂代謝影響更小,故推薦應(yīng)用高濃度的脂肪乳。⑥最佳的糖脂比例為1~2∶1。⑦熱氮物質(zhì)的同時輸入是實(shí)施營養(yǎng)支持的重要原則,主張應(yīng)用三腔袋(如卡文TM)。

        表1 全球性關(guān)注的熱點(diǎn)問題共識結(jié)論

        表2 脂肪乳發(fā)展的三個階段

        表3 白蛋白臨床應(yīng)用的有效性

        4 合理應(yīng)用白蛋白

        按熱氮合理比例應(yīng)用白蛋白,每日可應(yīng)用10g,最多不超過20g,過多用量弊大于利。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價白蛋白臨床應(yīng)用的有效性檢索策略,見表3。不少臨床報道,燒傷等危重患者及慢性腎功能不全的患者,過多應(yīng)用白蛋白,可增加病死率,故不可盲目應(yīng)用白蛋白。

        總之,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本,由于人們對健康標(biāo)準(zhǔn)和生存質(zhì)量越來越多的期望值,推動著臨床營養(yǎng)的不斷發(fā)展。①對患者:作為治療手段,從普通飲食到要素飲食,再到腸外營養(yǎng),最后向個體化臨床營養(yǎng)發(fā)展;②對公眾:營養(yǎng)是繼空氣、水第三大生活要素,從吃飽吃好,再到吃科學(xué)吃健康,最后發(fā)展為吃得價有所值。

        這種需求和超越,將要求臨床營養(yǎng)基于問題,循證決策,循證實(shí)踐,后效評價,止于至善。

        R459.3

        A

        1671-8194(2013)23-0389-02

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