劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石32例

劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

目的探討肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法對(duì)32例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者根據(jù)結(jié)石分布行不同的肝切除術(shù)，觀察治療療效及術(shù)后近期并發(fā)癥、殘留結(jié)石率，并隨訪3年觀察結(jié)石復(fù)發(fā)率及再生率。結(jié)果32例患者均治愈出院，未見(jiàn)死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發(fā)生近期并發(fā)癥，殘留結(jié)石3例發(fā)生率為9.38%，術(shù)后3年內(nèi)，2例復(fù)發(fā)或再生，復(fù)發(fā)率6.25%，均發(fā)生于術(shù)后2年后。結(jié)論肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效肯定，雖然術(shù)后有結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，但發(fā)生率降低。

肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；并發(fā)癥；殘留；復(fù)發(fā)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)肝膽外科常見(jiàn)病變，為左右膽管匯合部以上膽管內(nèi)結(jié)石，常合并膽外結(jié)石，其治療方式較多，單療效不一，手術(shù)治療后易出現(xiàn)反復(fù)感染及結(jié)石殘留、再生等并發(fā)癥，成為肝膽外科治療難點(diǎn)。由于長(zhǎng)期反復(fù)感染結(jié)石刺激等易形成癌變，因此選擇合理手術(shù)方式、降低術(shù)后結(jié)石殘留、降低復(fù)發(fā)率及反復(fù)感染率，成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)原則。肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石自首次報(bào)道成功以來(lái)，以操作簡(jiǎn)單、徹底治療等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要術(shù)式[1]，我院對(duì)近年來(lái)收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝切除術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象共32例，為我院肝膽外科2007年1月至2009年12月收治，其中男性12例，女性20例，年齡17～71歲，平均52.4歲，無(wú)膽道手術(shù)史患者23例，有膽道手術(shù)史9例，其中5例為膽囊摘除術(shù)、2例為膽總管探查取石術(shù)、2例為膽道空腸吻合術(shù)。32例患者均有不同程度上腹反復(fù)疼痛史，其中12例向背部放射，7例出現(xiàn)典型Charcot“三聯(lián)癥”，發(fā)熱6例，胃部不適3例。30例患者因不適就診，2例為體檢異常就診，經(jīng)B超、CT、T管造影等檢查確診，結(jié)石分布詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者根據(jù)術(shù)前檢查情況及結(jié)石分別位置制定手術(shù)方案，采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可切除干凈者給予相應(yīng)肝葉切除術(shù)治療；無(wú)法切除干凈者加肝總管探查術(shù)治療；根據(jù)手術(shù)情況，適當(dāng)給予膽腸內(nèi)引流術(shù)；有膽道史患者，均有不同程度肝門粘連，應(yīng)給予充分游離肝門板基礎(chǔ)上切除等。其中肝葉切除術(shù)加膽道探查術(shù)16例，加膽腸內(nèi)引流術(shù)7例，詳見(jiàn)表2。

表1 32例肝內(nèi)膽管結(jié)石分布部位

表2 32例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式選擇

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者均進(jìn)行3年隨訪，觀察兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥、殘留結(jié)石率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率

32例患者均治愈出院，未見(jiàn)死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發(fā)生近期并發(fā)癥，其中切口液化4例，給予常規(guī)清創(chuàng)治療，3d后明顯好轉(zhuǎn)，7d治愈；膈下感染、膽瘺及上消化道出血各1例，給予抗炎治療、對(duì)癥等保守治療，7～10d痊愈。殘留結(jié)石均發(fā)生與復(fù)雜肝切除術(shù)患者，和膽總管探查術(shù)中發(fā)生2例，和膽腸內(nèi)引流術(shù)發(fā)生1例，總發(fā)生率為9.38%，殘余結(jié)石患者給予膽道鏡卻石術(shù)治愈出院。詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率[n，（%）]

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后3年內(nèi)，僅2例復(fù)發(fā)或再生，復(fù)發(fā)率6.25%，均發(fā)生于術(shù)后2年后。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病原因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為形成原因與細(xì)菌感染、反復(fù)膽汁淤積、寄生蟲感染、膽道解剖結(jié)構(gòu)異常及免疫反應(yīng)等有關(guān)，并且與代謝功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境因素、遺傳及基因突變的關(guān)系密不可分，其病理基礎(chǔ)特點(diǎn)為解剖關(guān)系異常、結(jié)石與感染相互作用，使臨床癥狀反復(fù)發(fā)作、病程延長(zhǎng)。肝內(nèi)膽管的治療主要以手術(shù)為主，治療以徹底清除結(jié)石、矯正異常解剖結(jié)構(gòu)、通暢引流為原則，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約18.9%～53.3%，術(shù)后在手術(shù)率高達(dá)48%，成為手術(shù)難點(diǎn)[2]。繼黃志強(qiáng)院士首次報(bào)道采用肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成功以來(lái)，眾多學(xué)者均認(rèn)為肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效手段。

肝內(nèi)膽管結(jié)石分布具有一定規(guī)律，以膽管數(shù)呈節(jié)段性分布，以肝左外葉和右后葉多見(jiàn)。本組與之相符，肝左外葉和右后葉占總例數(shù)71.88%[3]。提示手術(shù)切除肝臟范圍應(yīng)以肝段及肝葉為單位，且考慮肝儲(chǔ)備功能機(jī)體耐受、取凈結(jié)石為目的，伴有畸形及狹窄應(yīng)矯正畸形、狹窄、接觸梗阻，保持通暢，以降低術(shù)后殘留結(jié)石、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)幾率。對(duì)于雙側(cè)彌散性結(jié)石患者，以能切除雙側(cè)不切除單側(cè)；不能切除雙側(cè)以切除重側(cè)，保留輕側(cè)為原則[4]。單純肝左外葉切除及右前和右后相應(yīng)肝葉切除術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量及并發(fā)癥相對(duì)較少。對(duì)于有合并癥患者，切忌盲目肝左半肝切除術(shù)治療，應(yīng)以結(jié)石分布及合并癥綜合考慮，以免損傷膽管，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[5]。右肝切除術(shù)及有膽道手術(shù)史患者，肝膽手術(shù)后可因萎縮-增生綜合征產(chǎn)生局部粘連，影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)中避免粗暴，細(xì)致耐心分離，分離成功后，切除萎縮側(cè)保留增生側(cè)。其次對(duì)于肝尾葉增生或終末膽道病患者，我院提倡盡量保留且避免損傷，肝尾葉供血豐富，有肝靜脈和多支膽道引流，損傷后易產(chǎn)生出血量增加及影響膽汁回流作用，使術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均明顯增加，如嚴(yán)重增生，可影響膽道引流，致膽汁淤積，提倡切除。

本組近期并發(fā)癥共發(fā)生7例，為感染、切口液化、膽瘺和消化道出血，感染為膈下感染，發(fā)生于復(fù)雜性肝切除患者，術(shù)前膽管炎反復(fù)發(fā)作，術(shù)中分離困難，術(shù)后腹腔清洗不徹底，均可引發(fā)膈下感染。膽瘺為損傷Glisson鞘內(nèi)膽管或周邊小膽管引發(fā)，消化道出血多為術(shù)中損傷導(dǎo)致，切口液化因素較多。為有效預(yù)防或降低并發(fā)癥發(fā)生率，提示應(yīng)從術(shù)前抓起，重視結(jié)石位置評(píng)估、詳細(xì)制定手術(shù)方案及并發(fā)癥預(yù)防對(duì)策；術(shù)中減少操作、仔細(xì)觀察、認(rèn)真沖洗；術(shù)后嚴(yán)格清洗腹腔、常規(guī)抗炎治療。本組發(fā)生結(jié)石殘留3例，殘留率9.38%，均發(fā)生于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布廣泛患者，術(shù)前方案制定欠佳，未徹底了解結(jié)石分布，超過(guò)肝切除范圍患者。本院為于術(shù)后預(yù)留皮下盲瓣，對(duì)確診殘留患者，經(jīng)盲瓣手術(shù)去除。本組術(shù)后2年后有2例復(fù)發(fā)或再生結(jié)石患者，本院認(rèn)為與與肝內(nèi)膽管狹窄及飲食關(guān)系密切，為應(yīng)對(duì)殘留結(jié)石發(fā)生，于術(shù)中減除膽管狹窄，必要時(shí)可行支架術(shù)解除狹窄，術(shù)后飲食低脂、低膽固醇飲食、三餐均衡飲食、避免暴飲暴食，均可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效優(yōu)越，雖然術(shù)后有結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，但發(fā)生率明顯降低。

[1] 黃永華,楊進(jìn)華.左肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(7):50-51.

[2] 朱明杰,錢海鑫,秦磊,等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石54例療效分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2012,22(1):106-107.

[3] 葛勇飛,葉觀瑞.左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(7):67-68.

[4] 羅昆侖,方征,劉洪,等.多肝段聯(lián)合切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石[J].中華普通外科雜志,2012,27(4):341-342.

[5] 陳峰,范倩倩,徐邁宇,等.左肝葉切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(3):230-231.

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1671-8194（2013）11-0253-02