劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石32例

劉贊偉 繆錦超 施珊格 黃家榮

（海豐縣彭湃紀念醫(yī)院，廣東 汕尾 516400）

目的探討肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床效果。方法對32例肝內(nèi)膽管結石患者根據(jù)結石分布行不同的肝切除術，觀察治療療效及術后近期并發(fā)癥、殘留結石率，并隨訪3年觀察結石復發(fā)率及再生率。結果32例患者均治愈出院，未見死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發(fā)生近期并發(fā)癥，殘留結石3例發(fā)生率為9.38%，術后3年內(nèi)，2例復發(fā)或再生，復發(fā)率6.25%，均發(fā)生于術后2年后。結論肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石療效肯定，雖然術后有結石殘留和復發(fā)危險，但發(fā)生率降低。

肝切除術；肝內(nèi)膽管結石；并發(fā)癥；殘留；復發(fā)

肝內(nèi)膽管結石是我國肝膽外科常見病變，為左右膽管匯合部以上膽管內(nèi)結石，常合并膽外結石，其治療方式較多，單療效不一，手術治療后易出現(xiàn)反復感染及結石殘留、再生等并發(fā)癥，成為肝膽外科治療難點。由于長期反復感染結石刺激等易形成癌變，因此選擇合理手術方式、降低術后結石殘留、降低復發(fā)率及反復感染率，成為治療肝內(nèi)膽管結石手術原則。肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石自首次報道成功以來，以操作簡單、徹底治療等優(yōu)點，逐漸成為治療肝內(nèi)膽管結石的主要術式[1]，我院對近年來收治的肝內(nèi)膽管結石采用肝切除術治療，療效滿意，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象共32例，為我院肝膽外科2007年1月至2009年12月收治，其中男性12例，女性20例，年齡17～71歲，平均52.4歲，無膽道手術史患者23例，有膽道手術史9例，其中5例為膽囊摘除術、2例為膽總管探查取石術、2例為膽道空腸吻合術。32例患者均有不同程度上腹反復疼痛史，其中12例向背部放射，7例出現(xiàn)典型Charcot“三聯(lián)癥”，發(fā)熱6例，胃部不適3例。30例患者因不適就診，2例為體檢異常就診，經(jīng)B超、CT、T管造影等檢查確診，結石分布詳見表1。

1.2 方法

患者根據(jù)術前檢查情況及結石分別位置制定手術方案，采用腹腔鏡肝切除術治療，單純肝內(nèi)膽管結石患者可切除干凈者給予相應肝葉切除術治療；無法切除干凈者加肝總管探查術治療；根據(jù)手術情況，適當給予膽腸內(nèi)引流術；有膽道史患者，均有不同程度肝門粘連，應給予充分游離肝門板基礎上切除等。其中肝葉切除術加膽道探查術16例，加膽腸內(nèi)引流術7例，詳見表2。

表1 32例肝內(nèi)膽管結石分布部位

表2 32例肝內(nèi)膽管結石手術方式選擇

1.3 隨訪及觀察指標

所有患者均進行3年隨訪，觀察兩組患者術后近期并發(fā)癥、殘留結石率及術后復發(fā)率。

2 結 果

2.1 術后并發(fā)癥及結石殘留率

32例患者均治愈出院，未見死亡患者，總治愈率100.00%，其中7例發(fā)生近期并發(fā)癥，其中切口液化4例，給予常規(guī)清創(chuàng)治療，3d后明顯好轉，7d治愈；膈下感染、膽瘺及上消化道出血各1例，給予抗炎治療、對癥等保守治療，7～10d痊愈。殘留結石均發(fā)生與復雜肝切除術患者，和膽總管探查術中發(fā)生2例，和膽腸內(nèi)引流術發(fā)生1例，總發(fā)生率為9.38%，殘余結石患者給予膽道鏡卻石術治愈出院。詳見表3。

表3 術后并發(fā)癥及結石殘留率[n，（%）]

2.2 術后隨訪

術后3年內(nèi)，僅2例復發(fā)或再生，復發(fā)率6.25%，均發(fā)生于術后2年后。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結石是我國肝膽外科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病原因不明，多數(shù)學者認為形成原因與細菌感染、反復膽汁淤積、寄生蟲感染、膽道解剖結構異常及免疫反應等有關，并且與代謝功能、營養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境因素、遺傳及基因突變的關系密不可分，其病理基礎特點為解剖關系異常、結石與感染相互作用，使臨床癥狀反復發(fā)作、病程延長。肝內(nèi)膽管的治療主要以手術為主，治療以徹底清除結石、矯正異常解剖結構、通暢引流為原則，手術難度大、并發(fā)癥多及復發(fā)率高的特點，術后并發(fā)癥發(fā)生率約18.9%～53.3%，術后在手術率高達48%，成為手術難點[2]。繼黃志強院士首次報道采用肝部分切除術治療肝內(nèi)膽管結石成功以來，眾多學者均認為肝切除術是治療肝內(nèi)膽管結石最有效手段。

肝內(nèi)膽管結石分布具有一定規(guī)律，以膽管數(shù)呈節(jié)段性分布，以肝左外葉和右后葉多見。本組與之相符，肝左外葉和右后葉占總例數(shù)71.88%[3]。提示手術切除肝臟范圍應以肝段及肝葉為單位，且考慮肝儲備功能機體耐受、取凈結石為目的，伴有畸形及狹窄應矯正畸形、狹窄、接觸梗阻，保持通暢，以降低術后殘留結石、并發(fā)癥及復發(fā)幾率。對于雙側彌散性結石患者，以能切除雙側不切除單側；不能切除雙側以切除重側，保留輕側為原則[4]。單純肝左外葉切除及右前和右后相應肝葉切除術相對簡單，術中出血量及并發(fā)癥相對較少。對于有合并癥患者，切忌盲目肝左半肝切除術治療，應以結石分布及合并癥綜合考慮，以免損傷膽管，引發(fā)嚴重并發(fā)癥或后遺癥[5]。右肝切除術及有膽道手術史患者，肝膽手術后可因萎縮-增生綜合征產(chǎn)生局部粘連，影響手術進程。術中避免粗暴，細致耐心分離，分離成功后，切除萎縮側保留增生側。其次對于肝尾葉增生或終末膽道病患者，我院提倡盡量保留且避免損傷，肝尾葉供血豐富，有肝靜脈和多支膽道引流，損傷后易產(chǎn)生出血量增加及影響膽汁回流作用，使術中術后并發(fā)癥均明顯增加，如嚴重增生，可影響膽道引流，致膽汁淤積，提倡切除。

本組近期并發(fā)癥共發(fā)生7例，為感染、切口液化、膽瘺和消化道出血，感染為膈下感染，發(fā)生于復雜性肝切除患者，術前膽管炎反復發(fā)作，術中分離困難，術后腹腔清洗不徹底，均可引發(fā)膈下感染。膽瘺為損傷Glisson鞘內(nèi)膽管或周邊小膽管引發(fā)，消化道出血多為術中損傷導致，切口液化因素較多。為有效預防或降低并發(fā)癥發(fā)生率，提示應從術前抓起，重視結石位置評估、詳細制定手術方案及并發(fā)癥預防對策；術中減少操作、仔細觀察、認真沖洗；術后嚴格清洗腹腔、常規(guī)抗炎治療。本組發(fā)生結石殘留3例，殘留率9.38%，均發(fā)生于肝內(nèi)膽管結石分布廣泛患者，術前方案制定欠佳，未徹底了解結石分布，超過肝切除范圍患者。本院為于術后預留皮下盲瓣，對確診殘留患者，經(jīng)盲瓣手術去除。本組術后2年后有2例復發(fā)或再生結石患者，本院認為與與肝內(nèi)膽管狹窄及飲食關系密切，為應對殘留結石發(fā)生，于術中減除膽管狹窄，必要時可行支架術解除狹窄，術后飲食低脂、低膽固醇飲食、三餐均衡飲食、避免暴飲暴食，均可以有效預防復發(fā)。

綜上所述，肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石療效優(yōu)越，雖然術后有結石殘留和復發(fā)危險，但發(fā)生率明顯降低。

[1] 黃永華,楊進華.左肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結石并狹窄[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(7):50-51.

[2] 朱明杰,錢海鑫,秦磊,等.肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石54例療效分析[J].中國血液流變學雜志,2012,22(1):106-107.

[3] 葛勇飛,葉觀瑞.左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(7):67-68.

[4] 羅昆侖,方征,劉洪,等.多肝段聯(lián)合切除治療復雜肝膽管結石[J].中華普通外科雜志,2012,27(4):341-342.

[5] 陳峰,范倩倩,徐邁宇,等.左肝葉切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(3):230-231.

R657.3

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1671-8194（2013）11-0253-02