于淑芬尚 毓

（1 河省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000；2 南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性的影響因素

于淑芬1尚 毓2

（1 河省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000；2 南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

目的探討引起活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性的原因以及怎樣提高活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷符合率。方法回顧分析我院2008至2011年門診及住院擬診為冠心病的143例患者進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并對(duì)其中結(jié)果顯示為陽(yáng)性的患者在一周內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，二者進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者共113，其中男性71例，女性42例。同期冠狀動(dòng)脈造影顯示陽(yáng)性61例，占活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的54.0%，男性假陽(yáng)性率39.0%，女性假陽(yáng)性率50.8%。結(jié)論活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)女性假陽(yáng)性率較高，但只要我們認(rèn)真詢問(wèn)病史，緊密結(jié)合臨床，一定能提高其診斷的準(zhǔn)確性。

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；假陽(yáng)性；影響因素

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是檢查冠心病的一種重要方法，正確判斷陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于正確診斷冠心病、評(píng)價(jià)心肌缺血事件和藥物及介入治療后的效果方面均有重要的意義。因其最符合生理負(fù)荷的情況且具有安全方便的特點(diǎn)，所以臨床上應(yīng)用最廣泛，在實(shí)際工作中，因用藥物、心臟病變、心電圖原有異常等方面的因素因其假陽(yáng)性，干擾我們的診斷。因此我們對(duì)造成活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性的有關(guān)因素作初步探討，旨在提高活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2008至2011年門診和住院擬診為冠心病的患者，全部有不典型的胸痛、胸悶病史，所有患者均除外心肌梗死、心肌病、心瓣膜病，符合入選條件的143例，其中男性82例，占54.1%；女性61例，占46.2%。年齡38～70（58.1±9.6）歲。

1.2 研究方法

采用美國(guó)Burdick同步十二導(dǎo)聯(lián)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，所有患者按照改良的Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并在記錄運(yùn)動(dòng)前十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后每三分鐘記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖一次至8～10min，并同時(shí)測(cè)量血壓，觀察血壓變化情況。所有活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，均在一周內(nèi)做冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1.3 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[1]

①ST段水平型或下垂型下移，至少連續(xù)3次心搏J點(diǎn)后80ms處壓低≥0.1mV（1mm），下壁導(dǎo)聯(lián)壓低≥0.15mv（1.5mm）；②ST段凸面向上抬高，至少連續(xù)3次搏動(dòng)J點(diǎn)后80ms處≥0.1mV（1mm）。

2 結(jié) 果

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者共113例，占總?cè)藬?shù)的79.0%，其中男性71例，占男性總?cè)藬?shù)86.5%；女性42例，占女性總?cè)藬?shù)68.8%?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者一周內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，陽(yáng)性者61例，占活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的54.0%，其中男性50例，占男性活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的61.0%；假陽(yáng)性率39.0%；女性11例，占女性活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的26.2%，假陽(yáng)性率50.8%。見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)與冠脈造影陽(yáng)性人數(shù)對(duì)比

3 討 論

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷冠心病的重要方法，早已廣泛應(yīng)用于臨床。它通過(guò)一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)，增加心臟的負(fù)荷，使心肌的耗氧量、供血量增加，冠狀動(dòng)脈狹窄患者達(dá)到一定負(fù)荷量時(shí)，心肌供血不能同步增加就可誘發(fā)心肌缺血，是目前對(duì)已知或可疑心血管病，尤其是冠心病進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)的最重要最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性診斷試驗(yàn)，但活動(dòng)平板的假陽(yáng)性率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道其敏感性為68%（23%～100%），平均特異性為77%（17%～100%）[2]，因此提高活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的敏感性及特異性，深入探討影響活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)準(zhǔn)確性的影響因素有重要的臨床價(jià)值和意義。

我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)果表明活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)行躁?yáng)性率86.5%，女性陽(yáng)性率68.8%，同期冠狀動(dòng)脈造影顯示本組男性假陽(yáng)性率39.0%，女性假陽(yáng)性率50.8%，女性假陽(yáng)性率明顯高于男性，女性患者中，特別是絕經(jīng)期婦女，臨床多表現(xiàn)為胸疼、胸悶、心跳加快或減慢，平靜時(shí)心電圖有非特異性的ST-T改變，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率較高，易誤診為冠心病，其ST下移可能與雌激素有關(guān)。另外女性在運(yùn)動(dòng)時(shí)釋放兒茶酚胺較多，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮加強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)中異常心電圖發(fā)生率更高。女性在更年期、月經(jīng)期、排卵期假陽(yáng)性率更加普遍[3]。引起假陽(yáng)性的原因還有藥物、電解質(zhì)紊亂等的影響，洋地黃制劑、三環(huán)類或其他抗憂郁的藥物，甲基多巴、排鉀類利尿劑都能加重運(yùn)動(dòng)中ST段的下移，故運(yùn)動(dòng)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)服藥情況，如果服用了影響活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)準(zhǔn)確性的藥物，應(yīng)停藥三日在進(jìn)行檢查。原有心電圖異常的患者，也可引起假陽(yáng)性，如高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥等。高血壓時(shí)，外周血管的阻力及心肌耗氧量增加，靜息時(shí)，心肌可以代償供血，但劇烈運(yùn)動(dòng)后，血管擴(kuò)張能力受限，舒張末壓升高，心內(nèi)膜下心肌灌注減少，導(dǎo)致ST段下移，引起活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性。糖尿病患者由于心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜纖維增生，毛細(xì)血管基底膜增厚導(dǎo)致血管狹窄，加上糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)改變，糖代謝障礙導(dǎo)致心肌損害而引起ST段壓低，導(dǎo)致活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性。情緒的影響，特別是焦慮也可以使活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性率增高，在焦慮評(píng)分高的患者中，其兒茶酚胺水平、皮質(zhì)醇水平升高，受體敏感性都會(huì)有改變。心理神經(jīng)反應(yīng)，內(nèi)分泌變化相互影響，構(gòu)成了影響運(yùn)動(dòng)心電圖診斷的敏感性和特異性的重要因素之一[4]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，假陽(yáng)性患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)峰值METS大，出現(xiàn)ST段壓低的時(shí)間晚，持續(xù)時(shí)間短，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)少，多發(fā)生在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)，振幅多＜0.2mm，形態(tài)多為上斜型下移，出現(xiàn)ST段壓低時(shí)很少伴隨胸疼癥狀[5]。

綜上所述，為了提高活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷率，降低假陽(yáng)性率，我們?cè)谶M(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：在做活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行必要的檢查如果是服用了能影響結(jié)果的藥物，應(yīng)至少停藥3d再進(jìn)行檢查；有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)先糾正電解質(zhì)；高血壓、糖尿病患者，應(yīng)先穩(wěn)定血壓，控制血糖后再進(jìn)行檢查；運(yùn)動(dòng)一般在患者飯后2h左右進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)中呼吸盡量平穩(wěn)，對(duì)精神緊張的患者，應(yīng)排除其緊張情緒；女性應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期、排卵期再進(jìn)行檢查。

冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)又受很多條件限制、檢測(cè)費(fèi)用較高的風(fēng)險(xiǎn)檢查，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)雖然有一定的假陽(yáng)性，但我們只要按照上述的方面加以注意并緊密結(jié)合其他檢查，結(jié)合患者的實(shí)際情況，肯定能提高其對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確性。

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