陳肖藝 徐國(guó)帆 蔡詩云 郭 靖

（廣東省茂名市人民醫(yī)院心電圖科，廣東 茂名 525000）

常用無創(chuàng)心電指標(biāo)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的臨床研究

陳肖藝 徐國(guó)帆 蔡詩云 郭 靖

（廣東省茂名市人民醫(yī)院心電圖科，廣東 茂名 525000）

目的本研究擬通過分析QT間期、心率變異性、心室晚電位與惡性室性心律失常的相關(guān)性，探討常用無創(chuàng)心電指標(biāo)對(duì)惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2007年1月至2012年10月在我院心內(nèi)科病房檢測(cè)到惡性心律失常的142患者為觀察組，選取同期無惡性心律失常的160例心內(nèi)科住院患者為對(duì)照組，全部患者均在入院后行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及平均信號(hào)心電圖檢查，記錄QT間期、心率變異性、心室晚電位，分析此3項(xiàng)無創(chuàng)心電指標(biāo)與惡性室性心律失常的相關(guān)性。結(jié)果觀察組QT間期、心率變異性及心室晚電位均明顯高于對(duì)照組，兩組相比較P均＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Logistic 回歸法計(jì)算出各危險(xiǎn)因素的OR值，三者OR均＞1，其大小依次為心室晚電位、心率變異性、QT間期。結(jié)論QT間期、心率變異性、心室晚電位均是預(yù)測(cè)惡性心律失常的有效指標(biāo)，其中以心室晚電位危險(xiǎn)性最高，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)惡性心律失常的有效性。

心律失常；無創(chuàng)；心電指標(biāo)；預(yù)測(cè)

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）作為人類疾病主要的死亡方式之一，是直接導(dǎo)致心臟病患者死亡的主要原因，迄今仍是威脅人類的重大健康問題。SCD主要是由惡性室性心律失常引起，因此惡性室性心律失常的防治直接關(guān)系到心臟病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。本研究擬通過分析常用無創(chuàng)心電指標(biāo)與惡性室性心律失常的相關(guān)性，為惡性心律失常的有效預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全部病例均來自2007年1月至2012年10月在我院心內(nèi)科病房住院患者，選取檢測(cè)到惡性心律失常的142患者為觀察組，取同期無惡性心律失常的160例心內(nèi)科住院患者為對(duì)照組。觀察組142例，男83例，女59例，平均年齡（59.3±5.1）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者至少有以下一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：①非一過性或可逆性原因?qū)е碌氖宜倩蚴翌澦碌男呐K停搏；②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)性室速；③在進(jìn)行電生理檢查時(shí)可以誘發(fā)到有血流動(dòng)力學(xué)顯著異常臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫。④24h動(dòng)態(tài)心電圖有短陣室速。所有患者均無其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重肝、腎功能衰竭、嚴(yán)重肺部疾病及血液系統(tǒng)疾病等）。對(duì)照組共160例，其中男89人，女71人，平均年齡（58.1±4.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 QT間期

QT間期采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)（日本光電，9522p型）進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)同步描記。QT間期采用Bazett公式進(jìn)行校正（QT間期除以RR間期的平方根），QT間期延長(zhǎng)定義為男性＞450ms，女性＞460ms。

1.2.2 心率變異性（heart rate variability，HRV）

采用美國(guó)DMS V12動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行24h的12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，記錄時(shí)間從早8時(shí)至次日早8時(shí)，記錄結(jié)果經(jīng)專用軟件處理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)回放分析，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行校正分析。HRV以全部正常竇性心搏間期R-R的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）作為分析參數(shù)，SDNN＜70ms視為異常。

1.2.3 心室晚電位（ventricular late potential ，VLP）

應(yīng)用德國(guó)席勒CS-200平均信號(hào)心電圖檢測(cè)心室晚電位，晚電位診斷按美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）推薦的標(biāo)準(zhǔn)[1]采用三個(gè)時(shí)域指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)估：①濾波后的QRS波時(shí)限（f-QRS）＞114 ms；②濾波后QRS波終末40ms內(nèi)均方根電壓（RMS40）＜20uV；③濾波后QRS波終末＜-4011V的電位持續(xù)時(shí)間（LASD40）＞38ms。診斷采用；②為基礎(chǔ)指標(biāo)，如果該指標(biāo)為陰性，則診斷VLP陰性；如果該指標(biāo)陽性，加①③中的一/兩項(xiàng)陽性，則診斷VLP陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有均資料采用SPSS13.0 軟件上進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)量資料以（χ—±s）表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Logistic回歸分析計(jì)算各危險(xiǎn)因素的OR值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床一般資料的比較

兩組患者的年齡、高血壓、高脂血癥及高血糖的數(shù)量相比較，P均＞0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者QT間期延長(zhǎng)的比較

兩組相比較，觀察組QT間期延長(zhǎng)陽性率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組QT間期延長(zhǎng)的比較

2.3 兩組患者心率變異性異常的比較

兩組相比較，觀察組心率變異性異常陽性率明顯高于對(duì)照組，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組心率變異性比較

2.4 兩組患者心室晚電位陽性率的比較

兩組相比較，觀察組心室晚電位陽性率明顯高于對(duì)照組，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 觀察組和對(duì)照組心室晚電位比較

2.5 Logistic 回歸法計(jì)算出各危險(xiǎn)因素的OR值

采用Logistic 回歸法計(jì)算出各危險(xiǎn)因素的OR值，三者OR均＞1，其大小依次為心室晚電位、心率變異性、QT離散度，詳見表5。

表5 各危險(xiǎn)因素的OR值比較

3 討 論

臨床上惡性室性心律失常主要指室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)，其多發(fā)生在原有器質(zhì)性心臟疾病的患者，是器質(zhì)性心臟病患者的主要死亡原因。惡性室性心律失常發(fā)生時(shí)由于心臟沒有正常有效的搏動(dòng)，心臟泵血功能顯著下降，其臨床處理非常緊急，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速死亡。因而對(duì)惡性室性心律失常而言，有效的預(yù)防比治療更為重要。近年來，研究預(yù)測(cè)導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生的相關(guān)因素或惡性心律失常發(fā)生前的相關(guān)跡象漸漸成為心臟病學(xué)者們的重要課題，臨床醫(yī)師希望能找到其發(fā)病前的一些準(zhǔn)確的高危因素，以冀能早期發(fā)現(xiàn)并阻止惡性心律失常的發(fā)生，以提高心臟病患者的生存率，改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。

評(píng)估和預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的經(jīng)典檢測(cè)方法是心內(nèi)電生理檢查，通過心內(nèi)電生理檢查可以誘發(fā)出室性心律失常乃至室速、室顫，可惜該法是一種有創(chuàng)檢查方法，患者在誘發(fā)室速或室顫后可能危及生命，不宜作為常規(guī)預(yù)測(cè)方法，更不適合對(duì)危重患者使用。因而尋找能預(yù)測(cè)惡性室性心律失常發(fā)生的無創(chuàng)檢查成為近年學(xué)者研究的熱點(diǎn)。目前常用的無創(chuàng)心電指標(biāo)包括：QT間期、QT離散度、心率變異性、T波電交替、竇性心率震蕩、心室晚電位等。因受其檢測(cè)條件的限制，各個(gè)指標(biāo)均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，但以往缺少對(duì)不同指標(biāo)間的橫向比較及聯(lián)合分析，因而使其對(duì)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的作用受到一定限制。本文通過聯(lián)合應(yīng)用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及平均信號(hào)心電圖對(duì)惡性室性心律失常患者及不出現(xiàn)惡性室性心律失常的心血管病患者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組患者一般臨床資料相比較P均＞0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組QT間期、心率變異性及心室晚電位均明顯高于對(duì)照組，兩組相比較P均＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示QT間期、心率變異性及心室晚電位對(duì)惡性室性心律失常均有一定的預(yù)測(cè)作用。

QT間期反映了心室肌除極和復(fù)極疊加的動(dòng)作電位時(shí)程。各種原因?qū)е碌男氖壹?fù)極不均一性增加均可以引起QT增加，導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示[2]QTmax反映在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)或缺血導(dǎo)聯(lián) ，而QTmin則存在于心肌梗死非梗死并非缺衄區(qū)，形成QTd顯著增加，在心肌內(nèi)導(dǎo)致激動(dòng)折返機(jī)會(huì)增多，在梗死早期更為突出。但由于QT間期受到年齡、性別、心率、記錄導(dǎo)聯(lián)和QRS波增寬等因素影響，且不同觀察者和同一觀察者測(cè)量QT間期的變異性較大也影響了QT間期的可重復(fù)性，所以采用QT間期預(yù)測(cè)患者發(fā)生惡性室性心律失常的能力較差。QT間期的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、臨床上易于獲得，但計(jì)算比較麻煩，人為誤差比較大，故用QT間期預(yù)測(cè)心律失常有一定的局限性。我們的研究結(jié)果也顯示，盡管觀察組和對(duì)照組間QT間期延長(zhǎng)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其卡方值偏小，0.05＜P＜0.01，且在采用Logistic 回歸法計(jì)算出各危險(xiǎn)因素的OR值中QT間期也為最小，提示QT間期在三個(gè)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的因素中作用最小。

心率變異性是一種無創(chuàng)性評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能的方法，它是指各個(gè)心跳間期之間的微小差異，反映的是竇性心律變化程度，心率變異性降低提示心臟自主神經(jīng)活動(dòng)失衡[3]。心率變異性的變化最早用來預(yù)測(cè)與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙有關(guān)的心律失常，近年來國(guó)外學(xué)者研究表明心率變異性降低與心臟猝死有關(guān)，急性AMI患者心肌細(xì)胞因缺血、壞死，其功能會(huì)受到影響，心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能也會(huì)受損害，表現(xiàn)為心電的不穩(wěn)定以及心臟收縮的整體協(xié)同性下降，HRV下降[4]。尤其對(duì)于充血性心力衰竭患者，其心率變異性越低，發(fā)生惡性室性心律失常的概率也就越高，伴之而來的猝死風(fēng)險(xiǎn)性也就越大，究其原因這可能與惡性心律失常的發(fā)生與交感神經(jīng)過度興奮有密切的關(guān)系。因而現(xiàn)在普遍認(rèn)為心率變異性對(duì)預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生有一定的價(jià)值，但由于佩戴24h動(dòng)態(tài)心電圖會(huì)受到上肢活動(dòng)及磁場(chǎng)干擾等因素的影響，導(dǎo)致其結(jié)果會(huì)有一定程度的偏差，從而影響到這項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)確度。我們的研究也表明察組和對(duì)照組間心率變異性降低的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其卡方值介于QT間期和心室晚電位之間，P＜0.01，且在采用Logistic回歸法計(jì)算出各危險(xiǎn)因素的OR值心率變異性也處于中間，提示心率變異性在三個(gè)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的因素中的作用處于中間位置。

心室晚電位是出現(xiàn)在QRS波終末部和 ST 段的一種碎裂電活動(dòng)，這些電活動(dòng)呈現(xiàn)為小碎裂波，具有有周期性、高頻率、低振幅等特點(diǎn)。碎裂電位的形成是由于各個(gè)心肌細(xì)胞的不同步激動(dòng)和傳導(dǎo)，從而局部心肌產(chǎn)生的[5]。由于碎裂電位的形成引起心臟除極不同步而產(chǎn)生心室晚電位。因?yàn)樾氖彝黼娢浑娦盘?hào)很小，常規(guī)心電圖無法捕捉到這些細(xì)微的改變，如需記錄這些變化要采用專門的測(cè)量記錄軟件，即心室晚電位檢測(cè)儀。由于心室晚電位的測(cè)量由專門計(jì)算機(jī)軟件執(zhí)行，檢測(cè)結(jié)果判讀清晰、標(biāo)準(zhǔn)明確，人為因素干擾極少，被認(rèn)為目前是用于預(yù)測(cè)惡性心律失常事件的一個(gè)相對(duì)精確的指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者研究顯示心室晚電位陽性率在心肌梗死患者中顯著高于正常人，早期再灌注治療可降低心梗后室性心律失常發(fā)生，早期再灌注VLP陽性率較保守治療組低[6]。我們的研究也表明觀察組和對(duì)照組間心室晚電位的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其卡方值在3個(gè)觀察指標(biāo)中最大，P＜0.01，且在采用Logistic回歸法計(jì)算出心室晚電位OR值最高，提示心室晚電位危險(xiǎn)性最高，其次為心率變異性和QT間期，所以心室晚電位是預(yù)測(cè)惡性心律失常最有力的無創(chuàng)心電指標(biāo)。

終上所述，QT間期、心率變異性、心室晚電位均是預(yù)測(cè)惡性心律失常的有效的指標(biāo)，其中以心室晚電位危險(xiǎn)性最高，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)惡性心律失常的有效性。

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1671-8194（2013）11-0081-02