甄玉成 鄺雪欣 鄭文達(dá) 梁榮杰 彭細(xì)翠 甄丹儀 黃錦源

（廣東省開平市三埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 開平 529300）

某地區(qū)高血壓患者的現(xiàn)狀分析和綜合干預(yù)的研究

甄玉成 鄺雪欣 鄭文達(dá) 梁榮杰 彭細(xì)翠 甄丹儀 黃錦源

（廣東省開平市三埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 開平 529300）

目的分析研究開平市三埠地區(qū)高血壓患者的現(xiàn)狀和探討綜合干預(yù)對(duì)高血壓患者的影響。方法三年來(lái)我中心執(zhí)行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）和《廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》（2011年版）的要求，通過(guò)下鄉(xiāng)調(diào)研、門診、住院篩查和免費(fèi)體檢獲取高血壓病人資料，建立高血壓病人健康檔案，加強(qiáng)高血壓病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、定期體檢、指導(dǎo)合理用藥、及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果和心理治療等綜合干預(yù)，重視社區(qū)高血壓病防治工作，形成三級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)效機(jī)制，從而達(dá)到有效控制、預(yù)防高血壓的目的。結(jié)果經(jīng)過(guò)對(duì)三埠地區(qū)內(nèi)5966名（男2715名，女3251名）高血壓病患者病史調(diào)研和分析，基本掌握了三埠地區(qū)高血壓病的發(fā)病規(guī)律，通過(guò)高血壓病的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、指導(dǎo)合理用藥和心理治療等綜合干預(yù)，高血壓病患者對(duì)該病的知曉率、服藥率和控制率的提高十分顯著，有效地減少了急性心腦血管疾病的發(fā)生。結(jié)論該研究?jī)?nèi)容詳實(shí)，具有可操作性和實(shí)用性，尤其適宜在該地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

高血壓患者；現(xiàn)狀分析；綜合干預(yù)研究

高血壓病是一種常見的嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，由于我國(guó)人口年齡的老齡化，飲食結(jié)構(gòu)的變化和食鹽、食用油攝入量的增加等，高血壓病患者目前呈三高（患病率高、致殘率高、病死率高）、三低（知曉率低、控制率低、服藥率低）、三不（不規(guī)則服藥、不忍受服藥、不愛(ài)用藥）等特點(diǎn)[1]，逐漸增加的高血壓疾病嚴(yán)重危害了三埠地區(qū)群眾的健康，也給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在仍是心腦血管死亡的主要死因之一。因此，高血壓病的防治顯得尤其重要，而社區(qū)預(yù)防是高血壓病防治的關(guān)鍵所在，也是最直接、最有效的手段，社區(qū)高血壓病防治工作的好壞直接關(guān)系到該病的預(yù)后。

1 三埠地區(qū)居民高血壓病現(xiàn)狀分析

1.1 基本情況

1.1.1 地理位置：三埠地區(qū)位于開平市的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、體育和商貿(mào)中心，管轄面積32.5平方公里，常住人口約13.2萬(wàn)，流動(dòng)人口約7萬(wàn)，戶數(shù)約4.9萬(wàn)戶，其中居委會(huì)15個(gè)，村委會(huì)7個(gè)，工業(yè)園4個(gè)，屬珠三角衛(wèi)星區(qū)，水陸交通便利。

1.1.2 居民情況：三埠地區(qū)大部分由城鄉(xiāng)結(jié)合部發(fā)展起來(lái)的，大部分原住居民都屬于農(nóng)民或者是漁民，后來(lái)得益經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化的發(fā)展，大部分居民脫離貧困過(guò)上了城市人的生活，但由于文化教育先天不足，導(dǎo)致居民素質(zhì)普遍比較低，接受新知識(shí)能力不強(qiáng)，所以對(duì)高血壓知曉率、治療率和控制率都普遍低于全國(guó)水平。

1.2 高血壓病調(diào)研情況

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[2]、《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》[3]以及《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）有關(guān)項(xiàng)目，選擇2009年1月至2012年1月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立慢病檔案的高血壓患者5966人（男2715人，女3251人，其中40歲以下：123人，41～50歲：513人，51～60歲：1363人，61～70歲：1787人，71～80歲：1302人，81歲以上：878人）進(jìn)行調(diào)研。見表1。

2 綜合干預(yù)研究

從調(diào)研表可以看出，影響三埠地區(qū)居民血壓的危險(xiǎn)因素排于前4位分別是口味過(guò)重、多脂肪飲食、遺傳因素和肥胖；根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）、《廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病等項(xiàng)目實(shí)施方案》（2011年版）及《高血壓防治指南》的要求，結(jié)合三埠地區(qū)居民高血壓誘發(fā)因素采取的綜合干預(yù)措施如下：

2.1 干預(yù)形式

2.1.1 設(shè)立基本公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)小組 由25多位醫(yī)務(wù)人員組成，其中全科醫(yī)師5人，全科護(hù)士5人，公共人員15人。每位全科醫(yī)師和護(hù)士分管一定數(shù)量的干預(yù)對(duì)象，并對(duì)自己所干預(yù)的對(duì)象完成全部干預(yù)措施，每位醫(yī)師和護(hù)士之間做到相互了解和配合。

2.1.2 成立公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目科室 根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）要求，我中心成立了居民健康檔案室、健康教育室、預(yù)防接種室、0～6歲兒童健康管理室、孕產(chǎn)婦健康管理室、老年人健康管理室、高血壓病患者健康管理室、II型糖尿病患者健康管理室、重性精神疾病患者管理室、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范等11個(gè)科室，每個(gè)科室都有專人負(fù)責(zé)。

2.1.3 制定工作計(jì)劃、方案和完善各種規(guī)章制度：我中心為了進(jìn)一步推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目量化進(jìn)程，促進(jìn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作人員的責(zé)任心和積極性，提高對(duì)高血壓患者的規(guī)范化管理，①通過(guò)下鄉(xiāng)調(diào)研、門診、住院篩查和免費(fèi)體檢獲取高血壓病人資料，建立高血壓病人健康檔案，按照分級(jí)管理的原則，一級(jí)高血壓3個(gè)月隨訪1次，二級(jí)高血壓2個(gè)月隨訪1次，三級(jí)高血壓1個(gè)月隨訪管理1次，將收集到（包括患者自覺(jué)癥狀、藥物、非藥物治療執(zhí)行情況等）的資料及時(shí)填入《三埠區(qū)高血壓患者隨訪記錄》，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者每三個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理；②為了保證對(duì)高血壓患者的后續(xù)跟蹤管理和保證高血壓綜合管理質(zhì)量和有效激發(fā)醫(yī)療人員工作積極性，我中心制定了《三埠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案管理要求》、《健康教育工作管理制度》、《服務(wù)隨訪制度》、《慢性病檢測(cè)制度》、《老年保健工作制度》、《高血壓病管理制度》和《責(zé)任醫(yī)生工作制度》等。

2.1.4 組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)：做好社區(qū)高血壓防治工作，必須具有一支技術(shù)過(guò)硬的專業(yè)隊(duì)伍，除了組織我中心醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)《社區(qū)慢病管理工作手冊(cè)》、《高血壓防治基本知識(shí)》、《高血壓和糖尿病健康教育重點(diǎn)》和《高血壓藥物不良反應(yīng)及防治》等社區(qū)慢病管理和防治知識(shí)，還組織交流學(xué)習(xí)和邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高血壓病專家、老中醫(yī)為管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使負(fù)責(zé)高血壓防治的醫(yī)務(wù)人員不斷更新知識(shí)，不斷提高慢病防治知識(shí)。

2.1.5 開展健康教育講座和經(jīng)驗(yàn)交流座談會(huì)：根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，我中心與轄區(qū)街道居委會(huì)合作，由全科醫(yī)師每月下社區(qū)開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)的健康教育講座和經(jīng)驗(yàn)交流座談會(huì)至少2次，干預(yù)對(duì)象保證全部通知到，具體參與情況不強(qiáng)制，向居民介紹中醫(yī)治療高血壓的具體的方劑、食療和茶療方法、按摩保健手法等；而且組織被干預(yù)者進(jìn)行相互交流預(yù)防高血壓的經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)情況由負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄和指導(dǎo)。

表1 三埠地區(qū)居民高血壓因素調(diào)研表

2.1.6 定期開展義診活動(dòng)和上門跟蹤監(jiān)測(cè)血壓，做好篩查、分類管理：對(duì)干預(yù)對(duì)象定期上門測(cè)量血壓，向高血壓病人介紹中醫(yī)的降壓方法，發(fā)放中醫(yī)高血壓健康教育處方，有發(fā)病傾向者增加上門干預(yù)力度，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病者立即轉(zhuǎn)入社區(qū)慢性病監(jiān)控組繼續(xù)監(jiān)控，為其建立高血壓管理檔案，將其本人的所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行信息化管理。

2.1.7 制作、發(fā)放宣傳資料：在轄區(qū)內(nèi)每月更換1次宣傳櫥窗，引導(dǎo)居民看衛(wèi)生宣傳欄、黑板報(bào)、衛(wèi)生墻報(bào)和各種衛(wèi)生報(bào)刊、衛(wèi)生專欄，大面積發(fā)放宣傳資料，其中干預(yù)對(duì)象保證資料到手，做到點(diǎn)面結(jié)合。

2.1.8 不定期電話隨訪，做好防治效果的評(píng)估：責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士對(duì)所分管的干預(yù)對(duì)象進(jìn)行不定期的電話隨訪，及時(shí)了解高血壓患者近期的飲食、作息、服藥和血壓變化情況，了從而做好防治效果的評(píng)估，制定相應(yīng)防治措施。

2.1.9 開通健康咨詢熱線：利用電話熱線接受群眾的咨詢，及時(shí)解決群眾的疑難問(wèn)題，提高健康保健知識(shí)，增加防病治病的信心。

2.1.10 信息化管理：把高血壓病患者的資料錄入社區(qū)慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行信息一體化管理，根據(jù)患者信息自動(dòng)實(shí)現(xiàn)人群分類、疾病分類、隨訪分類、急性事件報(bào)告等信息的規(guī)模及規(guī)范管理，為我中心各醫(yī)生工作提供便利；作為社區(qū)慢病管理工作平臺(tái)，不僅為高血壓患者對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)、高血壓用藥、隨訪記錄等進(jìn)行規(guī)范化管理和培訓(xùn)，同時(shí)還為專家、社區(qū)醫(yī)生、患者之間的溝通提供了工作平臺(tái)。

2.1.11 加強(qiáng)與鄉(xiāng)村衛(wèi)生站醫(yī)生的溝通和管理：要求鄉(xiāng)村醫(yī)生做好慢病篩查、記錄工作，每月定期到衛(wèi)生站回收慢病篩查表。

2.2 干預(yù)的內(nèi)容

2.2.1 飲食干預(yù)：高危人群的膳食應(yīng)限鹽限油，每日鹽控制在6g 以下，食油控制在20～25g；而且在藥療、食療方面還可以根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整，藥療根據(jù)中醫(yī)原理首先要辯明氣血陰陽(yáng)之虛實(shí)的不同，如：①肝腎陰虛的高血壓病患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、心煩失眠、口干、健忙等癥者，以滋陰養(yǎng)血，平抑肝陽(yáng)的生地、百合、銀耳、葛根、枸杞、五味子、蓮子等補(bǔ)之或選用中成藥杞菊地黃丸等；②若脾腎陽(yáng)虛者，表現(xiàn)為頭目眩暈，心悸氣短、腰膝肢軟、食欲不振、形寒肢冷者，以補(bǔ)脾益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)適當(dāng)選取用黃芪、黨參、山藥、茯苓、杜仲等補(bǔ)之或選用中成藥腎氣丸、歸脾丸等；③肝火旺盛、肝陽(yáng)上亢的高血壓患者表現(xiàn)為頭暈、臉紅、性格急躁、口苦咽干、胸脅疼痛等者以清肝瀉火、平肝潛陽(yáng)適當(dāng)選用夏枯草、菊花、羅布麻等清之或選用中成藥安宮牛黃丸、清腦降壓片、牛黃降壓片、菊明降壓丸、羅布麻丸、逍遙丸等。食療的關(guān)鍵是減少高脂肪、高糖、高膽固醇類食物的攝取，在正常飲食中適當(dāng)?shù)囟嗍臭~類、大豆制品、蔬菜、水果和雜糧，還可適當(dāng)選擇有降壓、降脂作用的食物，如蜂蜜、紫菜、海帶、海蜇、海參、芹菜、芫荽、大蒜、黃瓜、香菇、黑木耳、蘑菇等；平時(shí)還可以選擇菊花、決明子、山楂和蓮子心泡水代茶飲或自己按摩涌泉穴、手指甲根部等都有降壓、降脂作用。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：高血壓病患者最好不要在冬季早晨進(jìn)行室外鍛煉。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，宜散步、慢步、踩單車、游泳、氣功、太極拳、五禽操等有氧活動(dòng)，可以增加血管舒縮能力，緩解全身中小動(dòng)脈的緊張，有利于降壓。

2.2.3 不良生活方式干預(yù)：針對(duì)其特點(diǎn)，有選擇地進(jìn)行健康教育，如：①有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限量飲酒，每天白酒最好不超過(guò)30ml，吸煙者奉勸其戒煙;②避免長(zhǎng)期過(guò)度的緊張工作、勞累以及精神刺激，生活要有規(guī)律，早睡早起，保證充足的睡眠，早晨起來(lái)不要急于起床，可在床上平臥者活動(dòng)四肢和頸部以及肌體肌肉，使機(jī)體適應(yīng)后下床。

2.2.4 起居干預(yù)：良好的生活習(xí)慣是預(yù)防高血壓病的重要保證，起居干預(yù)內(nèi)容主要包括：①注意防寒保暖，做好季節(jié)變化的保護(hù)措施，冬春季及秋冬季是高血壓病的高發(fā)期，而且寒冷是高血壓的克星，所以應(yīng)特別注意在早上起床、如廁、等車、沐浴時(shí)盡量避免驟然接觸寒冷空氣。②不能穿緊身衣服。③居住環(huán)境應(yīng)安靜舒適，空氣要清新，盡量避免過(guò)于嘈雜、渾濁的空間，適當(dāng)點(diǎn)綴花卉盆景。④養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣。

2.2.5 心理干預(yù)：指導(dǎo)患者掌握自我調(diào)節(jié)情緒的方法，講解情緒對(duì)高血壓的影響，避免情緒激動(dòng)，保持樂(lè)觀愉快的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，尤其是具有A型性格特征[4]患者，運(yùn)用放松訓(xùn)練，如音樂(lè)治療、興趣培養(yǎng)、氣功、催眠、暗示等方法可以放松人的緊張情緒，能有效降低高危人群中高血壓病的發(fā)病率[5]。

2.2.6 藥物干預(yù)：社區(qū)醫(yī)師反復(fù)向患者及家屬講解終身服藥及遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性。詳細(xì)介紹常用藥物的種類、作用、劑量、用法及不良反應(yīng)，告知服藥期間的各項(xiàng)注意事項(xiàng)，注意觀察療效和藥物的不良反應(yīng)。不能擅自停藥、減量和隨意更換藥物。常用一線藥吉加（厄貝沙坦），規(guī)格150mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。

3 成 效

經(jīng)過(guò)三年的規(guī)范化管理，三埠社區(qū)的高血壓知曉率、服藥率、控制率逐年提高，知曉率由2009年項(xiàng)目實(shí)施前的30.2%提高到2011年的87.8%，服藥率由24.7%提高到78.35%，控制率由6.1%提高到51.28%。“三率”的逐年提高，說(shuō)明患者的健康知識(shí)水平不斷提高，生活質(zhì)量有了較大改善，在教育高血壓患者的同時(shí)，我中心醫(yī)生不僅提高了專業(yè)技能，同時(shí)也逐漸探索出適合本轄區(qū)居民的健康管理模式，為今后更深入廣泛地區(qū)開展健康教育工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 體會(huì)和建議

通過(guò)對(duì)易患高血壓病的高危人群進(jìn)行持之以恒的社區(qū)綜合干預(yù)，可改變被干預(yù)對(duì)象的不良行為方式，提高其對(duì)高血壓病防治的認(rèn)知和自覺(jué)實(shí)施干預(yù)措施的依從性，提高其生存質(zhì)量，有效控制高血壓病的發(fā)病率，減少了因患高血壓病而產(chǎn)生的開支，減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，也提高了自身的健康指數(shù)，因此，對(duì)易患高血壓病的高危人群實(shí)施社區(qū)綜合干預(yù)是一種切實(shí)、可行、積極的方法，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：

4.1 體會(huì)

①社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士必須經(jīng)過(guò)適宜技術(shù)培訓(xùn)：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士除了參加廣東省舉辦全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)班外，還參加各種形式的全科醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)；此外，還要學(xué)習(xí)相關(guān)適宜技術(shù)，如入戶技巧、各種溝通技巧、健康教育技巧、慢病患者資料收集、隨訪溝通技巧和中醫(yī)中藥保健知識(shí)等。②必須制定有效監(jiān)督機(jī)制：為了更完善地做好高血壓的管理工作，必須制定周密的高血壓管理制度、高危人群的篩查制與管理制度、責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）工作制度、社區(qū)健康教育制度等，使慢病管理工作落實(shí)到實(shí)處；對(duì)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士以制度和職責(zé)規(guī)范自己的行為，以工作量、工作質(zhì)量、群眾的評(píng)價(jià)來(lái)考核。③根據(jù)居民特點(diǎn)，有針對(duì)性教育：不同的轄區(qū)，居民生活習(xí)性、飲食文化和教育水平都有所不同，因此，在開展健康教育活動(dòng)前，必須要充分了解當(dāng)?shù)鼐用袂闆r才可以開展相應(yīng)的健康教育活動(dòng)。

4.2 建議

①注重調(diào)動(dòng)多方參與：堅(jiān)持政府主導(dǎo)居民廣泛參與，健全完善組織領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、技術(shù)支持等保障機(jī)制，科學(xué)制定實(shí)施方案，充分調(diào)動(dòng)起全社會(huì)的參與熱情。②大力推進(jìn)衛(wèi)生信息化進(jìn)程：增加公共衛(wèi)生服務(wù)的配套設(shè)備，減輕責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士的工作量，將實(shí)時(shí)定位的功能應(yīng)用在責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士的家庭隨訪中，通過(guò)讀取居民健康卡信息，實(shí)時(shí)顯示干預(yù)對(duì)象，居民也可以對(duì)服務(wù)提出建議。而且中心的管理者，也可實(shí)時(shí)了解慢病的概況，同時(shí)通過(guò)居民健康檔案的聯(lián)系電話，也可以直接了解責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士的管理情況，工作透明度大大增加。③加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的正面宣傳 應(yīng)加強(qiáng)政府行為，擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)在社會(huì)的影響了，尤其在傳媒、廣播電視的宣傳，使群眾真正認(rèn)識(shí)國(guó)家開展公共衛(wèi)生服務(wù)的目的。④加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的綜合素質(zhì)，在自己掌握了高血壓病綜合干預(yù)策略的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言個(gè)體化地去指導(dǎo)患者、治療患者、管理患者。⑤健全和完善各項(xiàng)工作機(jī)制：隨著我國(guó)人口的老齡化，慢性病也逐漸增加，日益受到政府部門的重視。高血壓為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中慢病防治工作重點(diǎn)，因此，做好慢病防治工作可以帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。慢病工作良好的管理機(jī)制，各項(xiàng)設(shè)備的完善和部門經(jīng)費(fèi)的落實(shí)，是保障慢病工作順利開展的必要條件。⑥加強(qiáng)中醫(yī)中藥規(guī)范化的建設(shè) 隨著中國(guó)越來(lái)越多的高血壓病患者和亞健康人群，中醫(yī)中藥在這方面的防治效果優(yōu)勢(shì)明顯，尤其對(duì)慢病的康復(fù)治療。

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R544.1

B

1671-8194（2013）11-0388-03