潘春梅 郭愛華

（青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266011）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在康復(fù)科管理中的應(yīng)用

潘春梅 郭愛華

（青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266011）

目的探討在康復(fù)科實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果。方法通過識別、評估可能存在或潛在可引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素；運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行預(yù)防和控制；制定和完善各項(xiàng)操作規(guī)程和護(hù)理措施；采用隨時(shí)督導(dǎo)檢查、不定期抽查、跟班、分析反饋等方法，檢查落實(shí)情況，并將成績納入量化考核。結(jié)果通過應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識，提高了護(hù)士的責(zé)任心及質(zhì)量意識，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高了患者及家屬滿意度。結(jié)論護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用可有效降低患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

風(fēng)險(xiǎn)管理；康復(fù)；護(hù)理管理

護(hù)理服務(wù)是一種高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性的職業(yè)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿于整個(gè)護(hù)理活動(dòng)過程中，是客觀的、永恒的[1]。由于身體生理功能退化以及疾病的多發(fā)性、復(fù)雜性、突變性，猝死率高等特點(diǎn)[2]，康復(fù)科患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓瘡、導(dǎo)管脫落、窒息、墜床等意外情況，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極大地增加，也使得此類患者成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群。自2008年，我科施行風(fēng)險(xiǎn)管理，通過識別、評估存在或潛在的可引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素，及時(shí)提出相應(yīng)對策及整改意見，很好地保證患者護(hù)理安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

檢索2008年3月至2010年2月康復(fù)科住院患者，必要時(shí)查閱原始病歷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共90例，男59例，女31例，年齡67～82（75±3）歲，其中各種疾病后植物狀態(tài)13例，中風(fēng)后遺癥41例，腦萎縮11例，腫瘤晚期16例，車禍傷術(shù)后恢復(fù)8例。2010年3月至2012年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120例，男70例，女50例，年齡62～88（78±5）歲，其中各種疾病后植物狀態(tài)15例，中風(fēng)后遺癥53例，腦萎縮21例，腫瘤晚期22例，車禍傷術(shù)后恢復(fù)9例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別、疾病構(gòu)成比無顯著性差異（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 從2010年3月至2012年2月，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者護(hù)理中存在或潛在可引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評估。

2.1.1 護(hù)理人員因素

①預(yù)見性不足：對工作中各個(gè)環(huán)節(jié)潛在的隱患認(rèn)識不足。如主觀認(rèn)為臥床患者不會(huì)自行活動(dòng)，不主動(dòng)使用床檔；使用約束帶的患者不注意巡視，導(dǎo)致患者約束帶自行松脫，出現(xiàn)墜床等意外。②缺乏主動(dòng)服務(wù)意識，對護(hù)理工作理解不到位：護(hù)士教育背景和工作經(jīng)歷不同，從而導(dǎo)致其對職業(yè)的理解也有所差異，部分護(hù)士認(rèn)為護(hù)理工作僅僅是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，屬于被動(dòng)的完成工作任務(wù)。由此一來，就會(huì)出現(xiàn)對患者病情觀察不仔細(xì)，當(dāng)其病情變化時(shí)不能在第一時(shí)間及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而引發(fā)不良后果。③工作責(zé)任心不強(qiáng)：有的護(hù)士對護(hù)理工作的責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)不足，工作技能水平較低，可能因交接班不嚴(yán)格，而造成醫(yī)療護(hù)理操作無法進(jìn)行，也可能操作規(guī)程不正確而給患者造成技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④制度落實(shí)不嚴(yán)：規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，有章不循，只注重終末質(zhì)量控制，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和安全質(zhì)量控制的重要性。

2.1.2 患者方面因素。

①壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)患者長時(shí)間臥床，身體的各項(xiàng)生理機(jī)能減退，加之疾病影響，機(jī)體抵抗力減低，極易發(fā)生皮膚破損，出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤晚期患者，因惡液質(zhì)、低蛋白血癥等因素，致全身水腫，皮膚生理功能減退，易發(fā)生難免性褥瘡。②導(dǎo)管脫落、堵管的風(fēng)險(xiǎn)：危重患者一般攜帶多種管道，如氣管切開套管、鼻飼管、引流管、導(dǎo)尿管等，若未妥善固定或未緊密連接，有發(fā)生脫落的可能。若清理不及時(shí)，各種導(dǎo)管均有被分泌物堵塞可能，引發(fā)意外風(fēng)險(xiǎn)。③窒息的風(fēng)險(xiǎn)：氣管切開患者若不按正確的操作進(jìn)行氣管切開護(hù)理，或者操作不當(dāng)，均可發(fā)生異物或痰液阻塞氣道而發(fā)生窒息。④墜床的風(fēng)險(xiǎn)：長期臥床患者為防止壓瘡發(fā)生，使用充氣床墊，若充氣不足，患者位置靠近床邊，可發(fā)生滑落床下等意外。危重患者躁動(dòng)期、各類疾病恢復(fù)期患者，行動(dòng)不便，若疏于護(hù)理或無防護(hù)措施易發(fā)生墜床。⑤患者身份識別錯(cuò)誤：意識不清（植物狀態(tài)）患者無自主意識，呼叫無應(yīng)答，如不按照操作規(guī)程給患者使用腕帶，易發(fā)生張冠李戴現(xiàn)象，尤其在各種操作和治療中容易發(fā)生意外。

2.2 對策

2.2.1 建立完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

科室成立以護(hù)士長和科室業(yè)務(wù)骨干為主的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，制訂風(fēng)險(xiǎn)防范措施，完善各項(xiàng)操作流程，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。制訂風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案。對昏迷以及昏迷合并氣管切開的患者進(jìn)行綜合評估，如感染、脫管、壓瘡、墜床等，并制訂相應(yīng)的護(hù)理意外防范措施。

2.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范能力及安全預(yù)見性評估能力

風(fēng)險(xiǎn)管理的首要問題是使護(hù)士學(xué)會(huì)識別風(fēng)險(xiǎn)并防患于未然。既往發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件是最好的教育素材，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全警示案例，分析案例發(fā)生的細(xì)節(jié)，吸取別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自己的防范意識。通過不同形式，組織護(hù)理人員系統(tǒng)地學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)政管理法律法規(guī)》，《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練》，《消毒技術(shù)規(guī)范》，《風(fēng)險(xiǎn)管理理論》等相關(guān)的法律法規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)管理知識，培訓(xùn)防范風(fēng)險(xiǎn)和化解風(fēng)險(xiǎn)的技巧，其目的是讓護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理工作的重要性，知道自己所擔(dān)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)，用法制規(guī)范自己的行為，用相應(yīng)地理論知識處理面臨的變化。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.2.3 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理與環(huán)節(jié)控制，保證護(hù)理質(zhì)量

建立嚴(yán)格的護(hù)理安全查房制度，護(hù)士長加大管理督導(dǎo)工作的力度，每日巡查病房，檢查護(hù)士、護(hù)工風(fēng)險(xiǎn)防范措施的落實(shí)情況，如可能墜床的患者加床檔、壓瘡措施執(zhí)行情況、意識不清患者腕帶使用、各種治療嚴(yán)格操作程序等。對工作程序和操作管理中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)查找，對病區(qū)存在的潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行全面掌握，提高專業(yè)護(hù)理質(zhì)量水平，做好對新進(jìn)護(hù)士的傳幫帶工作。

2.2.4 建立報(bào)告、分析、處理制度

每次發(fā)生的護(hù)理安全事情，需要各班護(hù)士對其經(jīng)過。原因、由安全事件造成的損失、以及相關(guān)責(zé)任人信息等，要第一時(shí)間查清并上報(bào)給課室風(fēng)險(xiǎn)管理小組，護(hù)士長組織好風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員對此次護(hù)理安全事件進(jìn)行全面的分析、評估，并進(jìn)一步提出相應(yīng)的防范措施，對當(dāng)事人根據(jù)事件情節(jié)給予教育、處罰，納入護(hù)理質(zhì)控考核中，給與相應(yīng)的扣分。護(hù)士長每月召開安全分析會(huì)，定期對實(shí)施后的效果進(jìn)行評價(jià)，分析病區(qū)護(hù)理意外發(fā)生的根本原因，并提出可行性的整改措施和建議，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保質(zhì)量安全。

3 結(jié) 果

3.1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

從表1可見，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率較前顯著降低。其中，壓瘡發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)無顯著性差異，P＞0.05，但實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，壓瘡發(fā)生明顯減少。

3.2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者滿意度情況

表1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

表2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者滿意度情況比較（例，%）

從表2可見，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，在減少患者主要并發(fā)癥的同時(shí)，患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意度顯著提高。

4 討 論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在整個(gè)護(hù)理過程中可能會(huì)導(dǎo)致患者損傷或傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全因素[1]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、評價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)的消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[3]。

健全完善管理機(jī)制，優(yōu)化工作流程是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。護(hù)理工作繁雜、重復(fù)性強(qiáng)，而且服務(wù)對象具有個(gè)體差異大及疾病復(fù)雜性等特點(diǎn)，加之臨床工作中，各項(xiàng)規(guī)章制度還不盡完善。因此，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，不斷完善各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程[4]。

我們從2010年3月至2012年2月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)果表明，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，此種舉措使得醫(yī)院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識得到了大大增強(qiáng)，同時(shí)也在一定程度上提高了醫(yī)學(xué)的護(hù)理管理質(zhì)量。在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的過程中，可以潛移默化的轉(zhuǎn)變乎市場的思維方式，從而轉(zhuǎn)變其管理手段，由事后積極處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑榈挠行ьA(yù)防，這樣就可以實(shí)現(xiàn)事先查找護(hù)理安全隱患，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)予以重視，提前做好防范準(zhǔn)備；同時(shí)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理也使得護(hù)理人員的自律性有所增強(qiáng)，護(hù)理人員從自身意識上有所注意，可以主動(dòng)按照規(guī)章制度執(zhí)行操作，主動(dòng)查找潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而落實(shí)細(xì)節(jié)上的防范措施，在一定程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生頻率：包括壓瘡、導(dǎo)管脫落、窒息、墜床、身份識別錯(cuò)誤等意外均有顯著下降。

我們的研究結(jié)果還表明，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，護(hù)士從減少或預(yù)防護(hù)理意外的目的出發(fā)，主動(dòng)服務(wù)意識增強(qiáng)，有利于提高護(hù)理服務(wù)滿意度。風(fēng)險(xiǎn)管理理論的應(yīng)用，促使護(hù)士能設(shè)身處地為患者著想，從細(xì)處做起，盡量為患者解決困難，為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。定期有效地溝通，使來自患者方面的反饋意見更加通暢，需求的明確，護(hù)理工作針對性加強(qiáng)，從而更多得到了患者的認(rèn)同和理解，護(hù)患關(guān)系融洽，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

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