劉 宇曾 海肖長江

（1 湖南株洲愷德心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 株洲 412007；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

急診PCI聯(lián)合替羅非班治療ST段抬高心肌梗死的臨床觀察

劉 宇1曾 海1肖長江2

（1 湖南株洲愷德心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 株洲 412007；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

目的觀察急診PCI聯(lián)合替羅非班治療ST段抬高心肌梗死患者的療效。方法選擇本院2010年1月至2012年11月收治的56例心肌梗死患者，隨機(jī)分為治療組29例和對(duì)照組27例。治療組經(jīng)PCI術(shù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班，而后持續(xù)泵入至術(shù)后24～48h。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)PCI，對(duì)兩組患者的PCI術(shù)后血流效果進(jìn)行比較。結(jié)果治療組急診PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)的發(fā)生率（96.5%）較對(duì)照組（85.2%）顯著增加（P＜0.05）。結(jié)論替羅非班可改善STEMI患者梗塞相關(guān)血管PCI術(shù)后的TIMI血流。

急性心肌梗死；介入治療；替羅非班；冠狀動(dòng)脈；無復(fù)流

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開通心肌梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈（IRA）是治療ST段抬高心肌梗死（STEMI）的有效治療方法，而心肌梗死急性期冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象將嚴(yán)重影響到AMI的預(yù)后。血小板糖蛋白（Glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑通過抑制血小板聚集的最后共同通路——血小板膜上GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布機(jī)制，達(dá)到抑制血栓形成的目的。國外有關(guān)研究表明GP Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可改善冠狀動(dòng)脈血流，減少PCI治療后并發(fā)癥，尤其是降低術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的發(fā)生，改善患者癥狀和預(yù)后[1]。本文對(duì)急診冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者的術(shù)后血流情況進(jìn)行了觀察和探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急診入院的STEMI 患者56例（2010年1月至2012年11月），男32例，女24例，年齡31～77歲，平均（62.2±9.83）歲，均符STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30min，不超過12h；心電圖可見兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性非ST段抬高心肌梗死、碘過敏試驗(yàn)陽性、近期有手術(shù)史或出血病史等抗凝禁忌證者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；嚴(yán)重高血壓患者（BP≥180/100mmHg）。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。

1.2 方法

對(duì)照組于術(shù)前靜注普通肝素5000U+嚼服腸溶阿司匹林300mg+口服氯吡格雷300mg（商品名：泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110705），直接送入DSA室行PCI。治療組于術(shù)前靜注普通肝素5000U+嚼服腸溶阿司匹林300mg+口服氯吡格雷300mg，并PCI術(shù)中開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）后按10μg/kg冠狀動(dòng)脈3min內(nèi)推注鹽酸替羅非班（商品名：欣維寧，由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：101105）。繼而以0.1μg/（kg·min）由靜脈微量輸液泵持續(xù)泵入至術(shù)后24～48h。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，口服拜阿司匹林100mg、氯吡格雷（泰嘉）75mg每日1次，予克賽5000U皮下注射每12h一次及擴(kuò)冠、控制心率和心肌營養(yǎng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察心肌梗死患者PCI術(shù)前、術(shù)后閉塞相關(guān)血管的TIMI血流等級(jí)情況：TIMI血流等級(jí)判定依據(jù)歐洲TIMI試驗(yàn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包整理分析，計(jì)量資料以均數(shù)（ χ—）±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對(duì)照組患者基本資料。兩組患者的平均年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病等因素構(gòu)成比例、梗塞相關(guān)血管分布及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；見表1和表2。

表1 兩組患者的基本資料情況

表2 兩組患者造影冠狀動(dòng)脈情況

2.2 兩組急診PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI血流的變化。PCI術(shù)前TIMI血流0級(jí)和1級(jí)的發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.034，P＞0.05）。急診PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)情況：治療組TIMI血流3級(jí)的發(fā)生率顯著多于對(duì)照組（χ2=2.222，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PCI術(shù)前、后TIMI血流的比較

2.3 不良反應(yīng)情況

治療組1例患者術(shù)12h后出現(xiàn)牙齦出血，停用替羅非班后出血消失；對(duì)照組2例患者反復(fù)發(fā)作心力衰竭，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

對(duì)于STEMI患者應(yīng)盡早地開通罪犯冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血心肌血流灌注，拯救受損心肌，減少壞死面積，提高患者預(yù)后。急診PCI開通率高，是目前公認(rèn)最有效的治療手段，然而梗死相關(guān)血管的開通并不等于缺血心肌組織灌注的恢復(fù)，心外膜血管開通后微循環(huán)開通失敗（即無復(fù)流現(xiàn)象）使瀕臨壞死或嚴(yán)重缺血的心肌組織未完全有效地恢復(fù)血流灌注，大大減弱了急診PCI的臨床獲益。使AMI患者易發(fā)生心力衰竭、心包滲出，心律失常，使病死率增高。無復(fù)流現(xiàn)象的產(chǎn)生提示了心臟冠狀動(dòng)脈大血管血流已經(jīng)得到開通的情況下缺血心肌細(xì)胞組織水平的再灌注障礙。嚴(yán)重微循環(huán)功能障礙是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈介入治療后無復(fù)流現(xiàn)象的主要原因之一。無復(fù)流現(xiàn)象者通常由微血管痙攣、血栓或斑塊碎片堵塞小血管、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞胞堵塞毛細(xì)血管以及心肌內(nèi)出血導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)水腫所造成。國外有報(bào)道[3]，AMI患者急診PCI后，雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈得到持久和完全再通，仍有10%～30%的患者發(fā)生慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。國內(nèi)楊躍進(jìn)等[4-5]報(bào)道110例急性心肌梗死患者介入治療后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率為12.7%。

血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的問世是抗血小板治療中的一個(gè)重要里程碑[6]。與其他抗血小板藥物相比，GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板激活和聚集的最后共同通路，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布機(jī)制，因此具有作用強(qiáng)而廣泛的特點(diǎn)。替羅非班（tirofiban）是近年來開發(fā)的一種特異性高的GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，屬非多肽類?，F(xiàn)有資料表明本藥具有作用強(qiáng)度大，藥物相互作用少，副作用小等優(yōu)點(diǎn)[7]。本組研究中治療組患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流較對(duì)照組顯著增加，與國外的研究結(jié)果相似[8]。對(duì)STEMI患者，在PCI術(shù)中給予替羅非班存在以下優(yōu)點(diǎn)：①患者遠(yuǎn)端血管顯示較良好，手術(shù)操作成功率提高；②支架植入前血栓負(fù)荷降低，TIMI血流分級(jí)提高，微循環(huán)灌注改善；③PCI術(shù)后梗塞相關(guān)血管獲得較好的TIMI 3級(jí)血流。

本研究顯示GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可以改善冠狀動(dòng)脈血流，尤其是降低術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的發(fā)生，增加其開通率，減少PCI治療并發(fā)癥，尤其聯(lián)合PCI及多聯(lián)抗血小板藥物治療，將成為更有效的治療方法。

[1] Montalescot G,Barragan P,Wittenbery O,et al.For the ADMIRAL investigators.Platelet glycopretion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction[J].N Eng J Med,2001,345 (21):1895-1903.

[2] The TIMI study group.The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)Trial—Phase I Findings[J].N Engl J Med,1985,312(14): 932-936.

[3] Rezkalla SH,Kloner R A.No-reflow phenomenon[J].Circulation, 2002,105(5):656-662.

[4] 楊躍進(jìn).冠心病介入治療進(jìn)展(13):急性心肌梗死的理想再灌注治療[J].中國循環(huán)雜志,2003,18(5):405-508.

[5] 曹春輝,黃軍,王仲華,等.替羅非班和瑞舒伐他汀對(duì)NSTE-ACS患者PCI術(shù)后肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白及腎功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2012,11(2):31-32.

[6] 許勇.鹽酸替羅非班治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征40例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,11(2):41-42.

[7] 趙學(xué)森,依仁科,董志,等.替羅非班的不同給藥途徑對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效對(duì)比[J].中國醫(yī)藥指南,2012,20(2):136-138.

[8] Juergens CP,White HD,Belardi JA,et al.Amulticenter study of the tolerability of tirofiban versus placebo in patients undergoing planned intracoronary stent placement[J].Clin Ther,2002,24(8): 1332-1344.

Observe Effect of Emergent PCI Combined with Tirofiban Treatment on Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIU Yu1, ZENG Hai1, XIAO Chang-jiang2
(1 Department of Cardiaology, Kind-Cardiovascular-Disease Hospital, Zhuzhou 412007, China; 2 Department of Cardiology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

ObjectiveTo observe effect of emergent PCI combined with tirofiban treatment on patients with ST-segment elevation myocardial infarction.MethodSelect 56 cases patients with myocardial infarction in our hospital from January 2008 to November 2010, Randomly divided into treatment group 29 cases and control group 27 cases, Treatment group inject tirofiban into the coronary artery after opening of infarct-related artery Via emergent PCI, Then continuous pumping tirofiban postoperative24～48h, Control group receive application of emergent PCI only, Compare effect of blood flow of two groups of patients after PCI.ResultsThe incidence of TIMI blood flow Level 3 of treatment group（96.5%）increase significantly than control group（85.2%）（P＜0.05）after emergent PCI.ConclusionTirofiban can improved TIMI blood flow.of patients with ST-segment elevation myocardial infarction after PCI of infarct-related artery.

Acute myocardial infarction; Interventional therapy; Tirofiban; Coronary artery; No-reflow phenomenon

R542.2+2

B

1671-8194（2013）11-0012-02