于永川

（寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院兒科，遼寧 丹東 118200）

過敏性紫癜合并消化道出血治療中激素類藥物的療效觀察

于永川

（寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院兒科，遼寧 丹東 118200）

過敏性紫癜；消化道出血；激素

過敏性紫癜是兒童時期較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)，18%～52%的患兒可出現(xiàn)消化道出血這一并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[1]。腎臟受累所致紫癜性腎炎的病情輕重，是影響過敏性紫癜患者遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。在臨床治療過程中，腎上腺皮質(zhì)激素對腹痛伴便血者療效好但不能防止復(fù)發(fā)，對紫癜性腎炎的療效往往不佳。筆者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療86例過敏性紫癜合并消化道出血患兒，結(jié)果表明可迅速控制過敏性紫癜合并消化道出血的急性期癥狀，可能對防治腎臟損傷有一定的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來本院兒科收治的且均獲隨訪的86例合并消化道出血的過敏性紫癜患兒作為研究對象，但排除消化性潰瘍、細(xì)菌性腸炎和其他消化道疾病以及嚴(yán)重感染、出血性疾病引起的消化道出血病例，患者均符合2005年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒童腎臟病防治委員會及美國風(fēng)濕協(xié)會共同修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

86例合并消化道出血的過敏性紫癜患兒中，男性50例，女性36例，男女性別比例為1.39∶1；年齡介于3～14歲之間，平均年齡為（8.5±3.0）歲?；純壕幱诩毙曰顒悠冢衅ふ?、腹痛和黑便、嘔血或便血等表現(xiàn)；患兒中19例做了胃鏡檢查，胃體、胃竇、幽門或十二指腸黏膜出現(xiàn)充血水腫病變、散在有出血斑、糜爛、黏膜下出血等病變；累及關(guān)節(jié)患兒52例，累及腎臟患兒23例。尿蛋白定性檢測表明，12例（+～++），11例高于（++）。

1.2 治療方法

合并消化道出血的86例過敏性紫癜患兒均屬重癥患者，處于急性期時給予糖皮質(zhì)激素治療。22例輕癥消化道出血患者按照4～8mg/（kg·d）的劑量靜滴琥珀酸氫化可的松，癥狀緩解后，按照0.5～1.0mg/（kg·d）的劑量口服潑尼松，根據(jù)患者具體病情逐漸減量至停用，應(yīng)用時間在3個月左右；其余重癥消化道出血或累及腎臟的患者，按照0～15mg/（kg·次）的劑量給予甲潑尼龍靜脈沖擊治療，3次/療程，1次/1～2d，治療1～2療程。之后，按0.5～1.0mg/（kg·d）的劑量口服潑尼松，腎損害嚴(yán)重者劑量為1.5～2.0mg/（kg·d），根據(jù)尿蛋白檢測結(jié)果逐漸減量至停用為止，一般需要治療3～6個月，腎病型需要治療6～12個月；對沖擊2療程后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰者，在口服潑尼松序貫治療或口服2周后再按1mg/（kg·d）的劑量口服雷公藤多苷，治療3～6個月，處于青春期的女孩治療時間在3個月以下。在激素治療期間，所有患者均不應(yīng)用止血劑，出血停止后加用抗血小板聚集劑和（或）抗凝劑，同時應(yīng)注意常規(guī)應(yīng)用維生素C、H2受體阻滯劑、鈣劑等藥物，累及腎臟者同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療。

1.3 療效觀察及隨訪方法

入院時，為所有患兒建立隨訪檔案，檔案內(nèi)容包括就診時臨床表現(xiàn)、輔助檢查項(xiàng)目及其結(jié)果、治療方法以及治療后癥狀緩解時間、藥物不良反應(yīng)等。治療結(jié)束出院后，主要采用定期?？崎T診復(fù)診、電話或利用電子郵件、聊天工具等方式，進(jìn)行長期隨訪并記入隨訪檔案之中。所有患者均獲得4～28個月隨訪。

1.4 復(fù)發(fā)和反復(fù)的判定

在治療期間，臨床癥狀消失繼而出現(xiàn)，判定為反復(fù)；治療結(jié)束后，再次出現(xiàn)臨床癥狀，判定為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)值變量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性期消化道出血與其他不同癥狀緩解時間的比較分析

見表1。與消化道出血緩解時間相比，皮疹明顯高于消化道出血（t=3.39，P＜0.01），關(guān)節(jié)癥狀明顯低于消化道出血（t=3.24，P＜0.01），蛋白尿明顯高于消化道出血（t=8.10，P＜0.01）。

表1 86例過敏性紫癜合并消化道出血患者急性期癥狀緩解時間的比較

2.2 反復(fù)和復(fù)發(fā)的分析

本組觀察表明，出現(xiàn)反復(fù)和（或）復(fù)發(fā)者23例。其中，17例反復(fù)發(fā)生于3個月內(nèi)（包括11例單純皮疹、1例尿蛋白、分別2例出現(xiàn)皮疹和尿蛋白、消化道出血同時反復(fù)，1例皮疹和關(guān)節(jié)痛同時反復(fù)），經(jīng)調(diào)整治療后均緩解；7例復(fù)發(fā)于8～23個月內(nèi)（包括例單純皮疹，分別有1例出現(xiàn)蛋白尿或皮疹和消化道出血同時復(fù)發(fā)），經(jīng)再次治療后緩解。同時出現(xiàn)3次以上的反復(fù)和復(fù)發(fā)患兒2例。

2.3 不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果分析

所有患者經(jīng)隨訪均處于緩解期，未見異常尿分析結(jié)果，未見腎功能不全患兒。治療和隨訪期間未見因癥狀加重而終止治療者，未見任何藥物不良反應(yīng)發(fā)生，也未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心律不齊、充血性心力衰竭、癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

合并消化道出血是過敏性紫癜患兒出現(xiàn)的急危重癥，早期診斷和積極有效的治療措施有利于出血和炎癥的控制，早期診斷可借助胃腸內(nèi)鏡下觀察胃腸黏膜小血管炎的特征性改變來完成。

大劑量靜脈滴注甲潑尼龍可在短時間內(nèi)發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用，降低免疫復(fù)合物形成，清除免疫復(fù)合物速度加快，將炎性反應(yīng)及時得到控制，將過敏性紫癜急性期癥狀在短時間內(nèi)降低甚或消失。與消化道出血緩解時間（4.6±4.1）d相比，皮疹和蛋白尿明顯高于消化道出血，關(guān)節(jié)癥狀明顯低于消化道出血，說明迅速有效控制了患兒急性期癥狀，盡管使用過程中未使用止血劑，但滴注大劑量甲潑尼龍并未見消化道出血加重現(xiàn)象，也未見其他藥物不良反應(yīng)，提示甲潑尼龍控制急性期消化道出血的療效較為確切。

腎臟受累所致紫癜性腎炎的病情輕重，是影響過敏性紫癜患者遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。本組將糖皮質(zhì)激素用于急性期病例，有效控制了腎損傷癥狀，且未見3個月后累及腎臟的病例。提示急性期過敏性紫癜合并消化道出血患兒采用以靜脈滴注糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施，腎損傷癥狀可以得到緩解，可能對腎損傷有一定的防治作用。可能的原因是早期強(qiáng)化治療措施有效遏制了免疫炎性反應(yīng)，保護(hù)了腎臟功能。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素可迅速控制兒童急性期合并消化道出血過敏性紫癜患兒的癥狀，可能具有一定的防治腎損傷的作用，且未見相應(yīng)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

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