王桂芳 靳楠楠

長(zhǎng)期臥床患者合并低蛋白血癥、貧血的幾率較高，可升高患者感染率和病死率。如何預(yù)防貧血，已成為關(guān)系長(zhǎng)期臥床患者生存的問(wèn)題。2011年10月～2012年5月選取我院老年科臥床患者為研究對(duì)象，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高蛋白制劑和標(biāo)準(zhǔn)制劑的支持治療,進(jìn)行比較，以期能為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年10月～2012年5月收治的長(zhǎng)期臥床患者69例為研究對(duì)象，男37例，女32例；年齡44～93歲，平均71歲。其中，腦出血16例，腦梗死45例，外傷5例，帕金森綜合征2例，脊髓炎后遺癥1例。除外合并影響蛋白質(zhì)代謝疾病的患者。經(jīng)患者及家屬同意并簽署書(shū)面同意書(shū)后，將69例患者隨機(jī)分為兩組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高蛋白組38例，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞高，華瑞制藥有限公司)，熱氮比=100∶1，標(biāo)準(zhǔn)組31例，給予標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞素，華瑞制藥有限公司)，熱氮比=130∶1；兩組患者性別、年齡、臥床時(shí)間、CPIS評(píng)分(臨床肺部感染)、糖尿病史及生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,兩組具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算(體重kg=身高cm-105)提供非蛋白質(zhì)熱量[104.5kJ/（kg·d）]，三大營(yíng)養(yǎng)底物比例為蛋白∶脂肪∶糖在高蛋白組為20∶35∶45，標(biāo)準(zhǔn)組為16∶35∶49?；颊呔枰阅c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，第1d給予全量的一半，觀察患者是否有不耐受情況，如能耐受，3d內(nèi)加至全量。方法為持續(xù)鼻胃管泵注或分次喂入，鼻胃管注入者以80～150mL/h的速度泵注，治療過(guò)程中維持隨機(jī)血糖維持在11mmol/L以?xún)?nèi)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血常規(guī)、血生化、尿24h尿素氮、CPIS評(píng)分，每周檢測(cè)1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高營(yíng)養(yǎng)組支持前后的檢測(cè)項(xiàng)目比較 所有患者均存在負(fù)氮平衡。治療中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均完成觀察。與發(fā)病時(shí)比較，高蛋白組在第14d蛋白指標(biāo)Hb、TP、ALB、和PA水平升高，但除PA外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BS水平升高(P＜0.05)；脂類(lèi)指標(biāo)僅TG升高(P＜0.05)；CPIS評(píng)分降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第30d與第14d比較，負(fù)氮失衡減輕，Hb、ALB、TP和PA升高(P＜0.05)；脂類(lèi)指標(biāo)TC、LDL水平升高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高營(yíng)養(yǎng)組支持前后的檢測(cè)項(xiàng)目比較

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后的檢測(cè)項(xiàng)目比較 兩組營(yíng)養(yǎng)支持間比較,第14d兩組蛋白指標(biāo)Hb、TP、ALB、PA均上升,但高蛋白組較標(biāo)準(zhǔn)組上升幅度高,其中PA具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；高蛋白組BS升高，標(biāo)準(zhǔn)組無(wú)明顯變化；脂類(lèi)指標(biāo)高蛋白組TC、HDL、LDL、apoA1上升幅度較標(biāo)準(zhǔn)組明顯(P＜0.05)，高蛋白組TG和apoB升高，標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)組無(wú)明顯變化；第30d高蛋白營(yíng)養(yǎng)組較標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)組PA、TP、ALB、Hb、TC、HDL和血糖升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后的檢測(cè)項(xiàng)目比較

3 討論

長(zhǎng)期臥床患者因活動(dòng)明顯減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，大多數(shù)伴隨吞咽功能下降甚至喪失，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入、吸收障礙,而吞咽困難最主要的并發(fā)癥為吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良[1]；易合并肺部、泌尿系感染且反復(fù)發(fā)作，甚至長(zhǎng)期存在，機(jī)體消耗加重。上述因素使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸下降，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、負(fù)氮失衡、血脂偏低等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中后感染等并發(fā)癥的促發(fā)因素，也是影響患者神經(jīng)功能和生活能力的重要原因之一[2]。營(yíng)養(yǎng)不良使抗病能力下降，導(dǎo)致感染發(fā)生率增加，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，縮短了患者的預(yù)期壽命。低蛋白血癥呈劑量依賴(lài)性影響預(yù)后,已經(jīng)證實(shí)，血清白蛋白濃度每下降10g/L，病死率增加137%。若要原發(fā)疾病的治療取得相對(duì)滿(mǎn)意的效果，預(yù)防低蛋白癥和貧血，必須在治療原發(fā)病同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療通過(guò)供給能量、氮源和機(jī)體所需的基本物質(zhì)，防止和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善負(fù)氮失衡，提高對(duì)疾病治療的耐受性，調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，減少并發(fā)癥，從而縮短病程，降低病死率[3]。長(zhǎng)期臥床，特別是老年人，胃腸吸收能力逐漸下降，一般鼻飼飲食熱量?jī)H能部分吸收，盡管鼻飼總熱量達(dá)標(biāo)但實(shí)際吸收熱量不足，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑易于吸收，特別是高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，是高能量密度、高蛋白含量的濃縮型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳，含有高比例的中鏈脂肪酸，蛋白質(zhì)高達(dá)75g/1000mL，富含谷氨酰胺和谷氨酸。

在本研究中，對(duì)長(zhǎng)期臥床并發(fā)低蛋白血癥、貧血的患者采取了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療方法，比較研究了高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組血紅蛋白、各項(xiàng)血清蛋白水平均升高，但高蛋白組升高的幅度較標(biāo)準(zhǔn)組明顯；且前白蛋白第30d增高幅度更加顯著，表明高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑能更好地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。在反復(fù)感染期間，蛋白質(zhì)代謝分解大于合成，易于出現(xiàn)負(fù)氮失衡，導(dǎo)致血漿白蛋白迅速下降，而增加蛋白營(yíng)養(yǎng)底物補(bǔ)充，則能增加合成代謝儲(chǔ)備，從而延緩或改善貧血、低蛋白血癥。而作為血漿蛋白的前白蛋白，其生物半衰期短，平均僅為1.9d，當(dāng)代謝合成大于分解時(shí)，最早升高的就是前白蛋白，故前白蛋白可作為評(píng)判營(yíng)養(yǎng)支持效果的敏感指標(biāo)。

同樣，本研究脂類(lèi)指標(biāo)在高蛋白組升高幅度亦明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組，推測(cè)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)底物提供的較為充足時(shí)，可使含有蛋白成分的脂類(lèi)物質(zhì)如載脂蛋白A和高密度脂蛋白等消耗減少，從而升高脂類(lèi)指標(biāo)。

總之，長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可改善或延緩低蛋白血癥和貧血的發(fā)生。但因?yàn)楸狙芯繕颖玖勘容^小，有待進(jìn)一步的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

[1]郝冬琳，王利惠，嚴(yán)玲.早期吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009,12（12）：2153.

[2]王大力，甄志剛，彭延波.缺血性腦卒中患者入院時(shí)白細(xì)胞水平與卒中類(lèi)型及其神經(jīng)功能缺損關(guān)系的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010,13（1）：240.

[3]de Aguilar NJE,Prao SBR,Dock NDB.Early enteral nutrition wi th whey protion or casein in elderly patients with acute ischemic stroke：a double-blind randomized trial[J].Nutrition,2011,27(4)：440-444.