鄒莉 馮云

宮腔鏡和腹腔鏡分別是診治盆腔病變和宮腔內(nèi)病變中最有效的手段，宮、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用在全面評(píng)估和診治婦科疾病中更顯示了其優(yōu)越性[1]。尤其在女性不孕癥診治領(lǐng)域的聯(lián)合應(yīng)用則更加廣泛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年5月在我院接受治療的不孕癥患者100例，年齡23～42歲，平均年齡（32.1±1.5）歲。其中44例為原發(fā)不孕癥，56例為繼發(fā)不孕癥。繼發(fā)不孕患者中包括45例有流產(chǎn)史，2例有引產(chǎn)史，3例有分娩史，6例有宮外孕史。入選患者均在手術(shù)前進(jìn)評(píng)估，具體項(xiàng)目有婦科超聲、生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)、男方精液檢查等，同時(shí)排除排卵性不孕以及男方因素性不孕。

1.2 方法 在月經(jīng)結(jié)束后3～7d內(nèi)進(jìn)行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查。行氣管插管全身麻醉，患者體位姿勢(shì)為改良膀胱截石位，保持頭部較低臀部微高。手術(shù)過程中先采用腹腔鏡對(duì)患者的子宮、輸卵管、卵巢及盆腔的相應(yīng)情況進(jìn)行檢查。之后通過宮腔鏡仔細(xì)觀察患者的輸卵管開口、內(nèi)膜厚度、以及宮腔形態(tài)，并將宮腔管置入宮腔內(nèi)。將亞甲藍(lán)稀釋液以推注的方式經(jīng)導(dǎo)管注入宮腔，如果輸卵管近端阻塞，可在宮腔鏡下行輸卵管插管并導(dǎo)絲疏通，在腹腔鏡下輔助觀察動(dòng)態(tài)輸卵管的暢通情況。

經(jīng)宮、腹腔鏡下檢查明確患者病因后結(jié)合患者的具體病情實(shí)施相應(yīng)的治療措施。子宮縱膈者可在腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔鏡縱膈電切術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤者實(shí)施息肉、黏膜下肌瘤摘除術(shù)或電切術(shù)；宮腔粘連者采用宮腔粘連松解術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥者可參照病情考慮行電灼術(shù)或卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；輸卵管傘部狹窄閉鎖、扭曲或積水者在給予松解粘連的同時(shí)，依據(jù)情況的不同可選擇進(jìn)行輸卵管傘部擴(kuò)張術(shù)、輸卵管成形術(shù)或造口術(shù)，嚴(yán)重積水現(xiàn)象者則行輸卵管根部灼斷術(shù)；輸卵管復(fù)通者在手術(shù)完成后再次借助腹腔鏡進(jìn)行輸卵管通液檢查。卵巢良性腫瘤和子宮肌瘤者可行剝除術(shù)；對(duì)于多囊卵巢綜合征患者選用卵巢打孔術(shù)；盆腔炎癥患者可以通過炎性包塊切除術(shù)或盆腔粘連松解術(shù)，使卵巢、輸卵管、子宮、網(wǎng)膜或腸管恢復(fù)至正常的解剖位置；盆腔結(jié)核者需視病情而定手術(shù)方式，可酌情考慮活檢術(shù)病灶或清除術(shù)。

2 結(jié)果

腹腔鏡輸卵管通液術(shù)與HSG結(jié)果的比較，52例原發(fā)不孕和48例繼發(fā)不孕患者術(shù)前均進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影(HSG)，總計(jì)輸卵管197條，其中繼發(fā)不孕患者中，1例左側(cè)輸卵管切除，2例右側(cè)輸卵管切除，且通暢輸卵管共99條，98條不通。腹腔鏡與HSG檢查結(jié)果一致的133條，其中通暢的44條，不通暢的89條，總符合率為67.5%（133/197）；腹腔鏡與HSG檢查結(jié)果不一致的64條，其中53條為HSG診斷不通暢而腹腔鏡診斷通暢，假陽性率為26.9%（56/197），11條為HSG檢查通暢而腹腔鏡檢查不通暢，假陰性率為5.6%（11/197）。見表1。

表1 腹腔鏡輸卵管通液術(shù)與HSG結(jié)果的比較

3 討論

女性不孕癥的現(xiàn)代診治主要包括以下5個(gè)方面：內(nèi)分泌檢查、超聲檢查、輸卵管通暢度、宮腔鏡、腹腔鏡等[2]。在以上的檢查方法中，宮、腹腔鏡手術(shù)可直觀、快速、明確地獲得醫(yī)療資訊，而在女性不孕原因中，腹腔不孕的因素約占70%，宮腔因素約占7%。其檢查手段則是宮、腹腔鏡具有較大優(yōu)勢(shì)。華中科技大學(xué)的研究表明，腹腔鏡對(duì)女性不孕癥的陽性診斷率為96%，其中，慢性盆腔炎(內(nèi)生殖器粘連)占44%，子宮內(nèi)膜異位癥占40%。Hinckley報(bào)道官腔鏡的陽性檢出率為38%，內(nèi)膜息肉占31%[3]。而宮、腹腔鏡的聯(lián)合檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)多種病因的存在，評(píng)估輸卵管通暢度和宮腔的形態(tài)及功能，明確治療方向和對(duì)策，提高治愈率。因此，宮、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用在女性不孕癥的診斷中具有重要作用。

腔鏡手術(shù)已得到了普及，許多腔鏡醫(yī)師已經(jīng)掌握了高難度的腔鏡手術(shù)技巧，不孕癥的手術(shù)總體上難度不算高，但它屬于精巧的手術(shù)之列。不孕癥的手術(shù)宗旨是保留生育功能和恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，它與治療其他疾病的手術(shù)不同，是真正意義上的保留功能性手術(shù)[4]。由于這個(gè)原因，對(duì)從事生殖腔鏡的醫(yī)師有些特殊的要求或術(shù)中的注意事項(xiàng)：（1）必須熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)和功能，尤其是輸卵管、卵巢的血供和神經(jīng)分布，術(shù)中盡量避免損傷[5]；（2）以顯微外科的手術(shù)技巧恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，要求腔鏡手術(shù)醫(yī)師有穩(wěn)定和準(zhǔn)確的手法；（3）術(shù)中盡量避免直接鉗夾輸卵管，防止因鉗夾輸卵管引起的宮腔挫傷導(dǎo)致術(shù)后的宮腔粘連[6]?？傊辉邪Y的手術(shù)醫(yī)師是保留生殖功能、重建、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)以提高生殖能力的大師，不要隨意擴(kuò)大使用手術(shù)技能。

[1]劉丹丹,馬彩虹,喬杰，等.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥145例臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,15(8)：724-727.

[2]李敏,王藹明,陳蕾，等.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥88例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(16)：83-85.

[3]胡春艷,洪順家,王文軍，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治女性不孕癥100例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(9)：1411-1413.

[4]楊冠英,何麗娟.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥103例臨床分析[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2008,7(8)：41-43.

[5]楊利.宮、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥50例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(6)：34.

[6]司守娜.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7)：49-50.