韋茹倩 青樂興

角膜位于眼球最前面，由于經(jīng)常暴露于空氣中，容易感染細菌和受到外傷，從而導(dǎo)致角膜炎癥甚至角膜潰瘍。如治療不當，疾病進一步惡化導(dǎo)致角膜穿孔等，嚴重影響患者視力，最終導(dǎo)致患者失盲。對于頑固性角膜潰瘍，藥物治療效果往往不理想，而角膜移植由于來源有限，且存在排斥反應(yīng)，使角膜移植受到一定限制[1]。羊膜移植（amniotic membrane transplantation，AMT）最早于1940年用于眼科疾病的治療，當時由于技術(shù)不夠完善效果不佳，直到1995年經(jīng)過改良后，羊膜移植在眼科手術(shù)中取得一定的成果，隨后便在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[2]。我院已開展羊膜移植術(shù)多年，為評價其對角膜潰瘍的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009～2011年收治角膜潰瘍患者共92例（98眼），其中，男性58例，女性34例。年齡16～72歲，中位年齡49歲。病因分類：根據(jù)臨床診斷和微生物培養(yǎng)，細菌性角膜潰瘍32例（32眼），真菌性角膜潰瘍18例（18眼），病毒性角膜潰瘍14例（14眼），外傷（化學性燒傷及燙傷）引起的角膜潰瘍28例（34眼）。共有11例（12眼）并發(fā)角膜穿孔。所有患者均明確診斷，經(jīng)藥物治療1個月以上，仍不見好轉(zhuǎn)，符合角膜潰瘍羊膜移植手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 羊膜的制備 羊膜均來自于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的健康產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查，有HIV病毒、HBV病毒、HCV病毒及梅毒感染的對象均不予采用[3]。取材時嚴格進行無菌操作，步驟如下：用含青霉素、鏈霉素、二性霉素和生理鹽水的混合液清洗胎盤，將羊膜從絨毛膜上分離出，將羊膜剪成4cm×4cm大小，置于含有DMEM與甘油混合液（1：1）的無菌瓶中，-80℃冷凍保存，使用前用生理鹽水清洗，并浸泡于慶大霉素BSS液中30min。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用球后麻醉，在顯微鏡下進行手術(shù)。根據(jù)患者病情程度選擇不同手術(shù)方式，淺表潰瘍患者：清除潰瘍邊緣不良上皮，用生理鹽水沖洗，合適裁剪羊膜大小，上皮面朝上，平鋪于角膜缺損處，隨后進行縫合。深層潰瘍及穿孔患者：切除壞死角膜組織，露出透明基質(zhì)和后彈力膜，使植床保持透明，植床邊緣約在潰瘍邊緣外1～2mm范圍。根據(jù)潰瘍深度及大小，適合裁剪羊膜，上皮面朝上，平鋪2～4層羊膜，于表面再縫合一層較大的羊膜，術(shù)后放置軟性接觸鏡以固定羊膜。術(shù)前術(shù)后針對病因，選擇敏感的抗微生物藥物進行治療。術(shù)后隨訪3～12個月。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 98眼角膜潰瘍中91眼治愈，患者術(shù)后疼痛逐漸緩解，眼部炎癥也得到控制，術(shù)后1個月左右角膜上皮開始愈合。其中，出現(xiàn)角膜云翳52眼，角膜斑翳36眼，角膜白斑3眼。13眼出現(xiàn)羊膜移植片脫落或溶解，其中6眼經(jīng)再次移植后角膜潰瘍愈合。7眼由于病情較重，多次移植后無效果，4眼行角膜移植術(shù)，3眼行眼內(nèi)容物摘除術(shù)。對所有患者進行隨訪，結(jié)果表明，3眼病毒性角膜潰瘍于術(shù)后3個月復(fù)發(fā)。所有羊膜移植患者均未出明顯的急性排斥反應(yīng)。

2.2 手術(shù)前后視力情況 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月測量患者視力情況（見表1），患者術(shù)后視力有所好轉(zhuǎn)，術(shù)前光感～手動、指數(shù)～0.04、0.05～0.20、0.30～0.40、≥0.5眼數(shù)分別為22、31、26、10、9眼，術(shù)后分別為6、18、35、20、16眼，術(shù)后一半以上患者視力在0.5以上。

表1 手術(shù)前后視力情況比較

3 討論

羊膜產(chǎn)生于受精后7～8d桑葚胚向胚泡轉(zhuǎn)化時期，由羊膜上皮、基底膜與基質(zhì)組成，是一種透明、有一定彈性、無血管、神經(jīng)和淋巴管的組織。羊膜上皮細胞為單層立方上皮，成熟期羊膜細胞表面與側(cè)面有很多呈圓柱狀的微絨毛，并可主動控制離子的運動，基底面分泌細胞外基質(zhì)，并分布有大量的半橋粒，細胞基底的胞漿膜折疊形成足狀突延伸至基底膜上。羊膜上皮細胞這些超微結(jié)構(gòu)使得羊膜除具有覆蓋上皮的基本功能外，還具有分泌、細胞間轉(zhuǎn)運和防御等功能，使異體羊膜移植成功成為可能[4]。羊膜結(jié)構(gòu)與結(jié)膜、角膜緣部基底膜結(jié)構(gòu)相似，且羊膜中通常不表達HLA-A、B和DR抗原，抗原性極低，不會引起機體針對羊膜植片的免疫排斥反應(yīng)。羊膜自身具有較強抗粘附作用，防止發(fā)生瞼球粘連并促進淚膜的形成與穩(wěn)定。羊膜基質(zhì)可調(diào)控成纖維細胞表達因子水平，抑制TGF-β1的表達從而抑制成纖維細胞的分化增殖，防止瘢痕生成；同時與健康基質(zhì)緊密粘附，通過機械作用抑制結(jié)膜下纖維化的發(fā)生、減少多形核白細胞侵入，起到明顯的抗纖維化與抗炎作用，亦有學者認為[5]，這種緊密粘附作用可啟動宿主自身的防御機制，減少術(shù)后感染的發(fā)生。此外，羊膜可分泌多種生長因子，如成纖維細胞生長因子、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)等等，可促進上皮細胞的分化移行、增強上皮基底細胞粘附力、促進上皮細胞分化增殖，保證移植羊膜成功存活。即從理論角度上證實了羊膜移植對于治療角膜潰瘍的可行性。

本次研究結(jié)果表明，98眼角膜潰瘍中91眼治愈，在實際應(yīng)用方面證實了羊膜移植術(shù)在治療角膜潰瘍中是有效、可行的。由于該手術(shù)需在顯微鏡下進行，手術(shù)成功與否與操作者技術(shù)密切相關(guān)。因此，在手術(shù)操作時必須注意以下幾點[6－7]：（1）在植床過程中應(yīng)做到對潰瘍徹底清除，且植床范圍根據(jù)潰瘍深度而定，一般大于病灶0.5～2mm。（2）嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于藥物治療有效的患者不主張行羊膜移植術(shù)，如果受體眼角膜及結(jié)膜完全損壞，不能有效支持羊膜表面角膜正常上皮化，同樣不適宜采用羊膜移植術(shù)。（3）羊膜與眼部組織間的縫合至關(guān)重要，應(yīng)保證羊膜緊密貼附在植床間，保證羊膜營養(yǎng)供應(yīng)。多層羊膜移植患者術(shù)后應(yīng)佩戴軟性接觸鏡以防止羊膜脫落。（4）手術(shù)治療的同時，積極采用藥物治療，針對角膜潰瘍病因，選擇有效抗微生物藥物，控制患者眼部感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，不管是從理論方面還是從實際方面，羊膜移植術(shù)可有效治療頑固性角膜潰瘍，值得進一步推廣應(yīng)用。

[1]王夢，劉焰.角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生及藥物治療進展[J].國際眼科雜志，2012,12（4）：664-666.

[2]文道源，袁進，陳家祺.羊膜的應(yīng)用和生物學改良[J].中華眼科雜志，2006,42（4）：361-364.

[3]孫金鳳.羊膜移植在治療眼表疾病的臨床應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2009,9(7)：1369-1370.

[4]孫萍,王秋艷,楊姣,等.羊膜移植的眼科應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學,2009,33(1)：41-44.

[5]鄭莎,謝漢平.羊膜移植在眼科的應(yīng)用進展[J].眼科新進展,2006,26(1)：71-73.

[6]林翎,梁納,馬勝生,等.羊膜移植治療眼部化學傷及熱燒傷臨床觀察[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2011,38(3)：223-225.

[7]肖璇,趙靖,王殿強,等.雙層羊膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍的顯微技術(shù)探討[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3)：205-206.