黃永健 吳偉軍

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomopathy,DCM)以左心室、右心室或雙心室雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通過二維超聲心動(dòng)圖可以診斷。DCM的主要臨床表現(xiàn)為左室收縮功能降低進(jìn)行性心力衰竭，常合并有室性或室上性心律失常等傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，血栓栓塞和猝死。現(xiàn)將我院應(yīng)用貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床觀察結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年9月～2011年9月以擴(kuò)張型心肌病患者100例，其中男性58例，女性42例，年齡30～78歲，平均54.6歲，將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組應(yīng)用美托洛爾聯(lián)用貝那普利組治療，另一組為對(duì)照組，予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等對(duì)癥常規(guī)治療，兩組病例的年齡性別、病情、心功能及心率、血壓、腎功能等無明顯差異（P＞0.05.）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組所有病例按照WHO對(duì)擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）以左心室或雙心室擴(kuò)張并伴有收縮功能受損X線，心臟三位片檢查心胸比例＞0.6，超聲心動(dòng)圖入選標(biāo)準(zhǔn)為：左心室舒張始末內(nèi)徑（LVDED）＞50mm）（女性）和＞55mm（男性）。（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%，排除病毒性心肌炎，風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病及心包疾病。心功能分級(jí)按MYHA分級(jí)IV級(jí)，心功能四級(jí)7例，三級(jí)40例，二級(jí)33例。

表1 兩組治療前后心功能的比較

表2 兩組治療前后臨床資料超聲心動(dòng)圖變化對(duì)比

1.3 治療方法 治療組對(duì)照組均予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等對(duì)癥常規(guī)治療，治療組給予貝那普利10～20mg/d,美托洛爾初始劑量為6.25mg2次/d起，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Bp≥90/60mmHg,HR＞60次/min以上，每?jī)芍苓f增劑量一次，直到癥狀明顯改善，并維持觀察1、3、6個(gè)月，在服藥過程中記錄心率、血壓、臨床癥狀、體征變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心功能改善大于二級(jí)，日?；顒?dòng)下，胸悶、心悸、氣急、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀消失或減輕，水腫消失，肝臟回縮，肺部濕啰音消失或明顯減少，心率失常明顯減少或消失；有效：心功能改善一級(jí)，上述各癥狀體征好轉(zhuǎn)或部分減輕；無效：心功能改善不足一級(jí)或無改善，臨床癥狀未見緩解或加重。

1.5 觀察指標(biāo) 心率血壓及心功能變化：治療前后1、3、6個(gè)月憑超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，觀察左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能的比較 治療組心功能顯效及有效率明顯高于對(duì)照組，具體情況見表1。

2.2 兩組治療前后具體情況比較 心率收縮壓、超聲心動(dòng)圖、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

4 討論

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是一種以左心室或雙心室擴(kuò)張及收縮功能受損為特征，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，常伴心律失常及血栓栓塞甚至猝死。研究表明，心室重構(gòu)是導(dǎo)致DCM心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。因此當(dāng)代治療的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重構(gòu)[1]，而β受體阻滯劑及血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑已成為治療各種急慢性充血性心力衰竭的主要藥物[2-3]。貝那普利和美托洛爾聯(lián)用可同時(shí)抑制腎素—血管緊張素（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）。貝那普利有擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈的作用，從而減輕心臟前負(fù)荷，抑制心肌組織的RAS，防止心肌重構(gòu)，此外，還有抑制醛固酮分泌，改善心肌反應(yīng)性，預(yù)防各種心律失常的發(fā)生，而β受體阻滯劑可提高心肌β受體密度，增加心肌收縮力，改善心肌功能。β受體阻滯劑能減輕心衰時(shí)并發(fā)惡性心律失常的危險(xiǎn)性。減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的直接毒性作用，同時(shí)還通過防止SNS過度激活，穩(wěn)定心律，提高心肌的穩(wěn)定性，降低心源性猝死[4-5]，同時(shí)還能減少心肌耗氧和能力消耗，降低外周及左室流出道阻力本。本研究表明，治療組50例DCM患者經(jīng)予貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療后，患者的癥狀、體征好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)加，心功能改善，有效率90%均明顯高于對(duì)照組，心率、血壓、LVEDD、LVEF改善均優(yōu)于對(duì)照組。本臨床觀察中貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中具有預(yù)防洋地黃中毒，防治猝死（惡性心失常）作用。在臨床中，β受體阻滯劑在使用上應(yīng)把握從小劑量緩慢增加劑量的原則。β受體阻滯劑治療心衰獲益是在ACEI使用基礎(chǔ)上取得的，在DCM心力衰竭治療中，ACEI應(yīng)優(yōu)于β受體阻滯劑，總的來講，擴(kuò)張型心肌病患者中長(zhǎng)期使用美托洛爾和貝那普利可改善DCM患者的心功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

[1]高潤(rùn)霖，吳寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：141-143.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)；中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組，心肌病診斷與治療建議[J].中華心血管病雜志; 2007,35(1)：5-16.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7-23.

[4]董巍.擴(kuò)張型心肌病患者的臨床治療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(19)：26.

[5]Goldsteins S, Fagerberg B. Metoprolol controcled released extemed releace in patient with severe heart failure analysis of experi ence in MERITHFatudy[J]. JAm Coll Cardiol 2001, 38（14);392-398.