謝佩怡 孟曉春 覃杰 全力 朱康順

脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，為淋巴瘤好發(fā)部位。根據(jù)疾病起源，脾臟淋巴瘤可分為原發(fā)性脾臟淋巴瘤和繼發(fā)性脾臟淋巴瘤兩類，臨床表現(xiàn)均無特征性，尤其對于原發(fā)性脾臟淋巴瘤，由于不伴有淋巴結病變，早期診斷十分困難，影像學檢查為發(fā)現(xiàn)脾臟受累的重要手段，但誤診率高?，F(xiàn)收集我院經(jīng)組織病理學證實的脾臟淋巴瘤6例，回顧性分析其影像學表現(xiàn)，旨在提高脾臟淋巴瘤的影像診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 現(xiàn)收集2005年5月～2010年9月經(jīng)手術病理證實的6例脾臟淋巴瘤患者，男5例，女1例，年齡29～74歲，平均52.5歲。臨床表現(xiàn)包括：左上腹隱痛不適2例，納差乏力2例，左肩背部疼痛2例，發(fā)熱（體溫＞38℃）2例。無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查 4例采用GE Light Speed QX/I及東芝Aquilion ONE多層CT掃描機，常規(guī)行CT平掃加3期動態(tài)增強掃描,由膈頂上方2cm自頭向足方向掃描至雙腎下極以下。GE Light Speed QX/I掃描參數(shù)： 層厚5mm，層間距5mm，管電流250～280mA，管電壓120kV。東芝Aquilion ONE掃描參數(shù)：層厚5mm，層間距5mm，管電流183～262mA。增強掃描所用對比劑為碘普胺（300mgI/mL）或碘帕醇（300mgI/mL），劑量為1.5mL/kg，經(jīng)肘前靜脈以高壓注射器注入，注射流率3.0mL/s。動脈期延遲時間30s，靜脈期延遲時間60s，平衡期180s。

1.2.2 MRI檢查 2例患者使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超導型全身MR掃描機，8通道體部線圈(General Electric Medical Systems, New York, USA)進行MR掃描。掃描序列包括：（1）呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回波序列橫斷位T2WI掃描：TR/TE 5000～7500ms/85～90ms；FOV 38～40cm；矩陣320×224；接收帶寬41.7kHz；信號采集2～4次；層厚8.0mm，間隔1.0mm。（2）在相位及去相位雙回波化學位移梯度回波序列橫斷位T1WI掃描：TR/TE 170～250ms/2.2和4.4ms；翻轉角85°；FOV38～40cm；矩陣256×224；接收帶寬62.5kHz；信號采集1次；層厚8.0mm，間隔1.0mm。（3）三維容積多期動態(tài)增強掃描(Propeller LAVA)，應用并行采集空間敏感性編碼技術(ASSET)：TR/TE 4.2ms/2.0ms；反轉時間7.0ms，翻轉角15°；接收帶寬62.5kHz；FOV 38～40cm，矩陣288×256，掃描層厚4mm，信號采集0.75次，單次屏氣采集時間10～15s；增強掃描采用對比劑釓噴酸葡胺射，流速3mL/s；分別在屏氣狀態(tài)下采集動脈期、門靜脈期及平衡期圖像；（4）快速梯度回波序列橫斷位T1WI增強掃描：TR/TE 210～215ms/2.9ms；翻轉角85；FOV38～40cm，矩陣288×192，接收帶寬41.7kHz；信號采集1次；層厚8.0mm，層距1.0mm。

1.3 影像學評價 由從事影像診斷的教授1名，主治醫(yī)師2名，共同分析6例脾淋巴瘤患者的多層CT及MRI掃描圖像，以三者的一致結果為最終診斷，與病理學檢查結果相對照，分析脾臟淋巴瘤影像學表現(xiàn)特點及CT/MRI診斷能力。

2 結果

2.1 脾臟淋巴瘤CT/MRI表現(xiàn) 本組6例患者中，全部病例均有不同程度脾臟增大；脾臟彌漫型浸潤1例（彌漫浸潤型），CT平掃脾臟呈均勻等密度，增強掃描動脈期及靜脈期脾內(nèi)見多發(fā)點狀稍低密度區(qū)，延遲掃描接近等密度，強化程度與正常脾臟類似。脾臟多發(fā)腫塊2例（多發(fā)腫塊型）：1例接受CT檢查，1例接受MRI檢查；CT平掃呈脾內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形低密度灶；MRI平掃雙回波T1WI呈稍低信號，在相位及去相位圖像信號無明顯差別，脂肪抑制T2WI呈稍高信號，DWI呈明顯高信號（＜10cm），CT及MRI增強掃描動脈期病灶均呈輕度均勻強化，但顯著低于同層面正常脾實質強化程度，靜脈期及延遲期呈輕中度進行性強化，強化程度仍低于周圍正常組織。單發(fā)巨大腫塊3例（巨塊型），病灶直徑均＞10cm（10～13cm,平均11.5cm），其中CT檢查2例，平掃呈均勻或不均勻稍低密度各1例；MRI檢查1例，呈T1WI低信號、脂肪抑制T2WI高低混雜信號，在相位及去相位圖像信號無差異，DWI序列呈高信號，增強掃描呈輕度均勻（2例）或不均勻強化（1例）（＞10cm），各期掃描強化程度低于周圍正常脾實質，不均勻強化者病灶內(nèi)見不規(guī)則水樣信號、無強化區(qū)。1例巨塊型病例可見腫塊包繞大血管，血管形態(tài)良好，管壁清晰，無受侵表現(xiàn)，即“血管漂浮”征。

2.2 脾臟外CT/MRI表現(xiàn) 本組5/6例患者存在脾外淋巴瘤表現(xiàn)，其中淋巴瘤累及肝臟3例，累及胃2例，累及淋巴結5例。淋巴瘤肝臟浸潤表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)類圓形或片狀低密度灶，動脈期肝內(nèi)病灶強化不明顯，門脈期、延遲期呈輕度均勻強化，與脾臟病灶表現(xiàn)類似。2例淋巴瘤侵犯胃壁的患者，術前均誤診為胃癌脾臟侵犯，表現(xiàn)為胃體或胃底部胃壁腫塊樣增厚，表面凹凸不平，不伴胃腔狹窄，增厚胃壁與脾臟粘連，分界不清，增強后呈輕度不均勻強化，脾胃間隙消失；淋巴瘤侵犯淋巴結5例，均表現(xiàn)為肝門部、腸系膜根部、腹膜后及脾門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，門脈期、延遲期輕度均勻強化（見圖1～圖4）。

2.3 病理分型 6例均經(jīng)手術病理證實。6例脾臟淋巴瘤均為B細胞性非霍奇金淋巴瘤。免疫組化提示彌漫大B細胞型3例；濾泡細胞性淋巴瘤III級（FLIII）向彌漫大B細胞性（DLBCL）過渡1例；濾泡細胞性淋巴瘤2例。

3 討論

3.1 脾臟淋巴瘤臨床表現(xiàn) 本組脾臟淋巴瘤病例臨床表現(xiàn)缺乏特征性，癥狀均以左上腹隱痛為主，伴不同程度納差乏力、左肩背部疼痛、發(fā)熱，甚至無任何癥狀，診斷十分困難。所有患者均在影像學檢查中初次發(fā)現(xiàn)病灶，對明確病變范圍、器官受累情況及評估患者病情具有重要作用。

3.2 脾臟淋巴瘤病理基礎及影像表現(xiàn) 有研究證實，淋巴細胞（T/B）或NK細胞的單克隆增生為淋巴瘤發(fā)病的共同病理基礎，彌漫增生的腫瘤細胞由發(fā)生遺傳學改變的前體細胞過度增生形成。根據(jù)疾病起源，脾臟淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，盡管文獻報道淋巴瘤是脾臟最常見惡性腫瘤[1]，但原發(fā)性脾臟淋巴瘤極其罕見，發(fā)病率不足非霍奇金淋巴瘤的1%[2]，影像學檢查是發(fā)現(xiàn)病變的主要手段。

根據(jù)脾臟病變的分布及病灶大小，脾臟淋巴瘤可大體分為以下4種：(1)彌漫浸潤型；(2)粟粒狀結節(jié)型，病灶直徑為1～5mm；(3)多發(fā)腫塊型，病灶直徑為2～10cm；(4)單發(fā)巨塊型，病灶直徑大于10cm。研究顯示不同病理組織學類型的脾臟淋巴瘤常常具有不同的生長傾向，并表現(xiàn)不同的影像學特點[3-5]。

圖1 A～1D：彌漫浸潤型脾臟淋巴瘤：脾臟顯著增大，CT平掃呈均勻等密度，增強掃描動脈期脾臟花斑樣強化，靜脈期見多發(fā)斑點、斑片狀稍低密度區(qū)，延遲期脾臟強化均勻接近等密度，病理證實為濾泡細胞性淋巴瘤。圖2A～2C：多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤（箭頭）：脾臟增大，CT平掃圖2A脾臟密度欠均勻，脾內(nèi)病灶顯示不清，動脈期圖2B見脾內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀低強化灶，靜脈期圖2C病灶輕度均勻強化，低于周圍正常脾實質的強化程度；病理證實為彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤。圖3A～3E多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤（箭頭）：病灶于反相位T1WI序列接近等信號；脂肪抑制T2WI呈稍高信號，邊界模糊；DWI呈明顯高信號（＜10cm）；動脈期無明顯強化，門脈期呈輕中度均勻強化，病理證實為脾臟濾泡細胞性非霍奇金淋巴瘤。圖4A～4C單發(fā)巨塊型脾臟淋巴瘤（長細箭頭）及肝左葉肝癌（短粗箭頭）：CT平掃見脾胃間隙及脾門區(qū)周圍不規(guī)則腫塊（＞10cm），累及大彎側胃壁，呈稍低密度，動脈期無明顯強化，門脈期病變輕中度強化，與周圍顯著強化的脾實質形成對比，病理證實為彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤；另肝左葉病灶，病理證實為肝細胞性肝癌

其中，包括濾泡細胞性淋巴瘤在內(nèi)的脾臟小B細胞淋巴瘤，因具有濾泡生長能力或傾向，多形成彌漫浸潤型和粟粒結節(jié)型淋巴瘤[3]，前者彌漫浸潤脾臟實質，后者則在脾內(nèi)形成直徑1～5mm的粟粒樣結節(jié)；由于病灶細小，在CT平掃或MRI平掃序列中常呈均勻等密度/信號，增強掃描可見脾實質內(nèi)多發(fā)斑點狀或粟粒狀稍低強化區(qū)，動脈期強化不明顯，門脈期輕中度強化，延遲期可呈稍低密度或等密度。以上兩種類型約占脾淋巴瘤患者的73%[4]，本組中1例患者證實為濾泡細胞性淋巴瘤，CT檢查符合上述表現(xiàn)。

多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤介于前兩者與單發(fā)巨塊型之間，以脾內(nèi)形成直徑2～10cm的多發(fā)性腫塊為特點。多數(shù)情況下由于淋巴瘤病灶含水量少，組織學質地均勻，病灶內(nèi)壞死、出血、囊變少，血供不豐富，因而于CT及MRI檢查中常呈均勻密度/信號，CT平掃呈圓形或類圓形稍低密度灶，MRI掃描中呈T1WI稍低、T2WI稍高信號、DWI序列高信號，增強掃描呈輕中度均勻性延遲強化，各期強化程度均低于同層面正常脾實質的強化程度。本組1例濾泡細胞性非霍奇金淋巴瘤及1例彌漫大B細胞性淋巴瘤患者呈多發(fā)腫塊性表現(xiàn)。此外，少數(shù)脾臟小B細胞淋巴瘤，例如套細胞淋巴瘤也可形成多發(fā)腫塊型病灶。

彌漫大B細胞性淋巴瘤具有瘤細胞彌漫分布、生長快速的特點，容易形成單發(fā)巨大腫塊[5]，病灶直徑常常大于10cm，密度/信號特點與多發(fā)結節(jié)性脾臟淋巴瘤類似。需要注意的是，單發(fā)巨塊型脾臟淋巴瘤由于腫塊巨大，病灶可以發(fā)生壞死、出血，從而在CT或MRI檢查中出現(xiàn)不均勻密度/信號區(qū)；或者因伴有鄰近器官侵犯，診斷難度增高。本組3例患者中2例因病灶直接侵犯胃壁及脾胃間隙，術前均誤診胃癌侵犯脾臟[6]，1例患者因病灶內(nèi)壞死而于CT及MRI檢查中表現(xiàn)不均勻信號/密度。本組2例彌漫大B細胞性淋巴瘤患者脾臟病灶呈單發(fā)巨塊型，1例接受CT檢查、1例接受MRI檢查，影像學表現(xiàn)與上述相符。此外本組1例濾泡性淋巴瘤III級(FLIII)向彌漫大B細胞性（DLBCL）過渡的患者，脾內(nèi)腫塊也表現(xiàn)為單發(fā)巨塊型。

此外，結合本組病例特點及有關文獻的描述，脾臟淋巴瘤還具有以下影像學（CT或MRI）特點：（1）患者多出現(xiàn)不同程度脾臟增大；（2）由于病灶由密集的細胞成分構成，含水量少，因而CT/MRI平掃中病變區(qū)密度/信號多與正常脾臟實質相差不大，CT平掃多呈稍低密度或等密度，MRI檢查中呈T2WI稍高信號、T1WI呈稍低信號或等信號，與正常脾臟實質分界模糊，有助于脾臟囊腫及血管瘤鑒別。（3）由于淋巴瘤侵襲性低，可包繞血管周圍而無明顯侵犯征象，即“血管漂浮”征。（4）繼發(fā)性淋巴瘤伴淋巴結侵犯的患者，脾門區(qū)、腹膜后、肝門區(qū)、小網(wǎng)膜囊等處可見多發(fā)腫大淋巴結，其強化方式與脾內(nèi)病灶一致。

單發(fā)病灶的脾臟淋巴瘤應與脾臟血管瘤、炎性假瘤及錯構瘤鑒別，多發(fā)病灶的脾臟淋巴瘤應與脾臟轉移瘤鑒別。脾臟血管瘤為脾臟最常見的原發(fā)良性腫瘤，影像學特點與肝血管瘤極其相似，CT平掃呈邊緣清晰的低密度區(qū)，增強掃描病灶呈向心性強化。脾臟炎性假瘤大多為單發(fā)腫塊，平掃呈低密度，部分可有鈣化，可壓迫周圍脾臟組織形成假包膜，增強掃描呈延遲強化，中央可見纖維成分形成的低密度區(qū)[7]。脾臟錯構瘤比較少見，平掃脾內(nèi)單發(fā)（多見）或多發(fā)低、等密度灶，伴有鈣化及脂肪組織為其特征性改變，增強掃描呈彌漫漸進性、延遲強化[8]。脾臟轉移瘤患者多數(shù)年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，CT為低密度腫塊，增強掃描腫塊邊緣輕度強化，周圍常有低密度水腫帶，可形成典型“牛眼征”。

由于脾臟淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術前診斷困難。CT及MRI等影像學手段對發(fā)現(xiàn)脾臟病變、明確病變累及范圍、鑒別病灶良惡性具有積極意義，其CT及MRI表現(xiàn)特點有助于淋巴瘤的初步診斷。

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