杜自忠 楊維建 張明星 黃邦榮

肝硬化失代償期患者由于門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，導(dǎo)致門靜脈高壓癥。脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓癥脾大往往合并脾功能亢進(jìn)，傳統(tǒng)治療對肝硬化脾功能亢進(jìn)多采用外科手術(shù)切除脾臟，創(chuàng)傷大，且部分患者不能耐受。Madisom于1973年首先報道在臨床上試用脾動脈栓塞治療門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)，使得脾臟縮小及外周血細(xì)胞迅速改善，又可改善脾臟功能。目前也成為治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的重要方法之一。內(nèi)科保守治療采用生長抑素（思他寧）來抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌。從而治療消化道出血，而且生長抑素可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，又不引起體循環(huán)動脈血壓的變化。我院從2009年11月～2012年5月行介入性部分脾動脈栓塞聯(lián)合思他寧脾動脈灌注治療肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者60例，療效比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院從2009年11月～2012年5月收治的60例資料完整的肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)患者為研究對象，其中，男43例，女17例，年齡23～75歲，平均43.5歲。均經(jīng)CT、胃鏡、鋇餐、B超及實驗室檢查，證實為肝硬化胃底、食道靜脈曲張，伴脾功能亢進(jìn)。其中51例有出血史（40例出血2次，11例出血3次），出血量300～1200mL不等，其中32例以出血為首發(fā)癥狀急診入院。因有低蛋白血癥、腹水、貧血、黃疸等肝功能失代償表現(xiàn)，不適合外科手術(shù)治療。60例患者均為乙型肝炎、肝硬化患者，臨床癥狀有疲乏無力、食欲減退、惡心、黃疸、腹水、腹壁靜脈曲張等。其中鋇餐或胃鏡檢查證實41例有食道胃底靜脈曲張。實驗室檢查：術(shù)前白細(xì)胞＜4.0×109/L 30例，最低為2.8×109/L；血小板＜70×109/L 20例，最低為30×109/L。

1.2 設(shè)備與器材 DSA(GE INNOVA3100), 導(dǎo)管（Cobra，泰爾茂，5F），穿刺針(cook18G)、導(dǎo)絲(泰爾茂1.5m超滑)、明膠海綿（金陵藥業(yè)6cm×2cm×0.5cm）、慶大霉素（山東康寧藥業(yè)1mL：2萬U）、彈簧圈（cook，3mm～30mm）。

1.3 治療方法 術(shù)前行血常規(guī)、出凝血時間、肝功、腎功能檢查、碘過敏試驗、糾正休克。

1.3.1 腹腔動脈、脾及胃左動脈造影術(shù)：按Seldinger法行股動脈穿刺成功置入5F血管鞘，將5F導(dǎo)管在透視下插入腹動脈、后脾動脈、胃左動脈造影。了解脾臟大小和血管分布情況、胃左動脈迂曲擴張情況。

1.3.2 腹動脈思他寧灌注 在行脾動脈栓塞前經(jīng)導(dǎo)管脾動脈主干遠(yuǎn)端緩慢灌注思他寧注射液3mg，用生理鹽水稀釋到10mL。

1.3.3 脾動脈栓塞術(shù)：將導(dǎo)管插入脾動脈主干遠(yuǎn)端，注入硫酸慶大霉素32萬U，再用混有慶大霉素8萬U的明膠海綿顆粒作脾動脈栓塞，并隨時造影檢查栓塞范圍。對于迂曲擴張的胃左動脈，將5F導(dǎo)管在透視下插入胃左動脈起始部5mm×30mm鋼圈栓塞。

1.4 患者于術(shù)前、術(shù)后2周采用西門子LOGIQ—400MR3型彩色多普勒超聲血流顯像儀觀察門靜脈及脾靜脈的血流狀態(tài)，測量平均血流速度、血流量參數(shù)及血管內(nèi)徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理。本資料比較術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力、內(nèi)徑、平均血流和血流量，為配對設(shè)計。均為計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，差值符合正態(tài)性分布，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例手術(shù)操作均成功，經(jīng)部分脾動脈栓塞聯(lián)合思他寧灌注術(shù)治療前后門靜脈壓力變化如表1。

表1 手術(shù)前后門靜脈壓力變化表（mmHg）

2.2 術(shù)前、術(shù)后2周門靜脈內(nèi)徑、平均血流、每分血流量變化如表2。

表2 手術(shù)前后門靜脈血流動力學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)前后門靜脈血流動力學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

組別 血管內(nèi)徑（cm）平均血流（cm/s）血流量（mL/min）術(shù)前 1.46±0.43 16.53±0.42 1538.51±4.48術(shù)后2周 1.27±0.43 15.31±0.63 1208.11±9.28

從表2可以看出，門靜脈內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，t=2.42（P＜0.01），平均血流速度無明顯降低，t＜1.296（P＞0.05），門靜脈血流量參數(shù)減少（330.43±30.21）mL/min）,t＞2.381,（P＜0.01）,占術(shù)前血流量參數(shù)的21.37%。

2.3 58例病人曲張靜脈經(jīng)內(nèi)窺鏡及食道鋇餐檢查呈明顯好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)96%，再出血1例。術(shù)后1個月內(nèi)CT或B超檢查，脾栓塞面積在40%～60%，平均在50%，其中栓塞面積在45%～55%者50例（圖1、圖2），術(shù)后3d白細(xì)胞、血小板開始上升，29例白細(xì)胞、血小板術(shù)后半年恢復(fù)正常，占48.3%。隨訪2年其中脾亢復(fù)發(fā)2例，占3%，比其他文獻(xiàn)報道率低。

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期患者的主要病理生理變化，門靜脈高壓癥患者常伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進(jìn)，是肝硬化門靜脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，年發(fā)生率5%～15%，首次出血病死率可達(dá)15%～35%，存活者再出血率高達(dá)80%，且病死率更高[1]。門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血治療多采用內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下硬化及套扎等治療方法。內(nèi)科藥物治療，病死率及再出血率高[1]；外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，危急病人及肝功能差不適宜手術(shù)治療；內(nèi)鏡下曲張靜脈注射硬化劑、套扎等治療并不能改善門靜脈高壓，需要反復(fù)治療，所以傳統(tǒng)治療方法都達(dá)不到滿意的治療效果。近年來，介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，通過介入性脾部分栓塞術(shù)治療減少了脾臟體積，削弱脾臟破壞血細(xì)胞和產(chǎn)生血細(xì)胞相關(guān)抗體的功能，達(dá)到治療脾亢的目的，同時減少脾靜脈血流，降低門靜脈壓力和減少曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險[2]。研究表明，正常門脈血流動力學(xué)中脾靜脈血流量占門脈血流量的27%，門靜脈高壓患者可達(dá)88%，部分性脾栓塞后，脾靜脈回流血液減少，減少了門脈回流，降低了門靜脈壓力，相應(yīng)增加了肝動脈的血液供應(yīng)，改善了肝臟的營養(yǎng)，有利于肝功能恢復(fù)；術(shù)后外周血白細(xì)胞、血小板可上升，約在15d左右逐漸恢復(fù)或接近正常范圍，術(shù)后1個月時白細(xì)胞和血小板可基本反映栓塞效果，對效果不理想者可以追加栓塞，同時介入栓塞治療尚可保留部分脾臟免疫功能，優(yōu)于外科脾臟切除治療。

脾臟栓塞范圍應(yīng)控制在60%左右[3]，術(shù)中如何控制栓塞范圍是一個難題，一是通過目測其脾動脈血流變化情況憑經(jīng)驗估計栓塞程度，此法易受主觀因素影響，與實際偏差較大；二是通過選擇性栓塞脾動脈血管的部分分支來控制脾臟栓塞體積，包括脾下極動脈栓塞法和脾臟末梢小動脈栓塞法[4]。本組患者術(shù)中反復(fù)復(fù)查，并同術(shù)前對比，將栓塞范圍控制在50%～60%，取得了較好的療效，并發(fā)癥較少。

文獻(xiàn)報道，采用思他寧（生長抑素）可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，減少門靜脈壓力效果尤為顯著，而又不引起體循環(huán)動脈血壓的變化，因而在治療肝硬化門靜脈高壓癥方面具有重要臨床價值。而且可以抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，從而治療消化道出血[5]。

脾動脈部分栓塞術(shù)聯(lián)合思他寧灌注治療肝硬化門靜脈高壓癥，其效果是否可起到疊加作用，能否較明顯地減少門靜脈血流量，較大幅度地降低門靜脈壓力，對肝硬化門靜脈高壓癥患者的治療取得更好的效果，這是本研究分析的關(guān)鍵點。從結(jié)果可以看出，門靜脈的平均壓力從術(shù)前的（30.8±2.77）mmHg下降到（15.10±1.14）mmHg，較文獻(xiàn)報道顯著[6-7]，手術(shù)前后比較，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時門靜脈內(nèi)徑、血流量改變亦具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明部分性脾動脈栓塞治療聯(lián)合思他寧灌注具有明顯的減少門靜脈血流量、降低門靜脈壓力的作用，對肝硬化門脈高壓出血有較好的治療作用。

內(nèi)窺鏡及食道鋇餐檢查結(jié)果顯示，58例病人曲張呈明顯好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)96%，再出血僅2例。術(shù)后1個月內(nèi)CT或B超檢查，脾栓塞面積仍達(dá)40%～60%，平均在50%，其中45%～55%者50例，術(shù)后4d復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞、血小板開始上升，29例白細(xì)胞、血小板術(shù)后半年恢復(fù)正常，占48.3%。隨訪2年，其中脾亢復(fù)發(fā)2例，占3%，比其他文獻(xiàn)報道率低。由此可見，脾動脈部分栓塞聯(lián)合思他寧治療肝硬化脾功能亢進(jìn)療效較好。

由于本組患者僅在栓塞術(shù)前脾動脈一次性灌注思他寧，其作用時間短暫[8-9]，脾動脈栓塞聯(lián)合思他寧灌注對脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓的治療效果僅同以往文獻(xiàn)比較為優(yōu)，尚無法同多次思他寧灌注或不灌注思他寧時的效果進(jìn)行同期比較研究，因此，具體效果尚有待進(jìn)一步深入研究。

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