劉勵璇

（廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院外科，廣東 廣州 510120）

預見性管理思維在ICU護理質量管理中的應用

劉勵璇

（廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院外科，廣東 廣州 510120）

目的 探討 ICU 護理質量預見性管理的實踐效果。方法 重視發(fā)揮 ICU 護士的力量，將護理質量控制主權前移到管病床護士，為護士提供明確的各種護理工作指引；不斷實踐 PDCA 循環(huán)，建立 ICU 護理質量跟蹤表，對護理措施進行持續(xù)改進；優(yōu)化排班；加強護理業(yè)務水平培訓；鞏固各級人員的應急能力等。結果 2010 年發(fā)生護理缺陷 3 例，2012 年無發(fā)生護理缺陷。2010 年患者意外拔管 15 例，占 0.5%、2011 年患者意外拔管 5 例，占 0.1%，經 χ2檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜ 0.05。2010 年患者發(fā)生難免壓瘡 10 例，占 1.0%，2011 年患者發(fā)生難免壓瘡 5 例，占 0.4%，經 χ2檢驗比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞ 0.05。結論 預見性管理能早期及現(xiàn)問題，有針對性制訂防范措施，保障了護理工作的安全。

預見性管理；ICU；護理質量管理

隨著人們生活水平的提高，法制意識的增強，人們對醫(yī)療服務質量提出了更高的要求。一方面，由于高技術、高風險的醫(yī)療服務行業(yè)特殊性，醫(yī)療差錯不可避免；另一方面，患者及其家屬維權意識越來越強，特別是《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權法》的頒布，患者及其家屬有法可依，對醫(yī)療行為，特別是醫(yī)療護理行為提出了更高的要求。一般來說，醫(yī)院ICU是危重患者聚集區(qū)，是醫(yī)患矛盾的焦點，長期以來醫(yī)療糾紛層出不窮。這就要求醫(yī)院護理管理者想方設法的健全的ICU護理制度與護理管理，避免醫(yī)療差錯發(fā)生，進而提高工作效率及融洽醫(yī)患關系。因此，本研究將預見性管理思維運用于護理質量管理中，對比分析引入改模式前后護理質量差別，以找到一條切實可行能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療護理問題的護理模式?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

研究對象為我院ICU所有護理人員；我院ICU為綜合性ICU，收治院內及省內各種危急重患者；護士共65人，其中主管護師2人，護師19人，護士24人；學歷：研究生1人，在讀研究生1人，本科25人，大專38人，護理員8人。教學方面，醫(yī)院為廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院定點教學單位，科室每學年承擔著一定學時的大專、本科及進修人員的護理臨床帶教任務。

2 護理質量問題分析

2.1 護理管理方面

護理管理主要分析一下幾個方面類容：①制度是否健全，實行情況；②醫(yī)療設備及醫(yī)療用物數(shù)量及使用情況；③一線護士與患者比例是否符合規(guī)定；④護士在臨床實踐中有無帶教老師及獨立操作經歷；⑤清潔工的管理有無不當?shù)取?/p>

2.2 護理技能方面

ICU是危急重患者聚集區(qū)，病情兇險且變化迅速。這就不可避免造成ICU護士基礎護理工作繁重，工作壓力大。而且由于患者病情危重，加班、夜班是ICU護理人員常事。護士常常因為過度疲勞或緊張，會產生厭倦、失望等情緒，進行影響工作效率，甚至造成醫(yī)療差錯。分析其主要原因，有下面2種情況；其一是護理人員對病情不熟悉，護理過程中觀察不仔細，對病情細微變化不敏感或者對關鍵性的病情細節(jié)觀察沒有針對性。這就造成了病情上報、處理延誤，進而影響醫(yī)療質量，造成醫(yī)療風險。這既與科室護理人員技術水平、護理經驗參差不齊有關系，又與醫(yī)療設備及知識的更新、新技術及新業(yè)務的開展有關系。需要護理管理人員有意識的定期培訓管理。其二是護理人員對醫(yī)囑及“三查七對”制度執(zhí)行的不當。執(zhí)行醫(yī)囑及“三查七對”制度時護理工作的根本，需要護理人員提高認識，實際工作中可以采用多人查對的制度。

2.3 護理病歷書寫方面

護理文書是患者病情發(fā)展及治療的客觀記錄，應當真實、客觀及準確。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定護理記錄是客觀性資料，患者有權利復印，一旦發(fā)生護理糾紛訴訟，護理記錄將被封存，不能修改[2]。研究顯示，護理記錄存在許多缺陷，包括關鍵內容記錄不全或無記載，記錄不規(guī)范、涂改等[3]?；仡櫺苑治鯥CU護理文書的主要問題主要集中在記錄不及時、書寫不規(guī)范、頁碼楣欄漏寫、寫錯、觀察重點不突出，無?？企w征、評估不全面、健康宣教無相應措施、治療用藥處理后未再評價以及無組長或護長查房記錄等方面。

2.4 醫(yī)療儀器設備方面

ICU各種儀器均比較貴重，使用時間過長難免會出現(xiàn)一些故障，若沒有預見性的進行日常保養(yǎng)，就會出現(xiàn)護理安全問題。

2.5 醫(yī)院感染方面

危重患者免疫功能常常破壞或者抑制，在加上頻繁的侵入性操作及檢查，環(huán)境及醫(yī)療儀器受到污染以及醫(yī)務人員執(zhí)行自我防護措施不力都會造成院內感染的發(fā)生。

2.6 緊急預案方面

如ICU停電時呼吸機應用是否恰當；發(fā)生火災時如何轉運患者等，也是護理質量管理的重點問題。

3 預見性管理方法

3.1 將護理質量控制主權前移到臨床護士

成立功能小組，由護理組長、高級責任護士、初級責任護士組成各種功能小組，分別有院感組、導管組、五常法組、儀器組、病歷組、壓瘡組、藥物組。每周安排一天，評估ICU現(xiàn)存和潛在的安全問題，參照醫(yī)院的質控標準，強調并制訂重要事件、重點環(huán)節(jié)的防范措施。

3.1.1 院內感染組：組內成員均是院內院感小組的成員，并且進行了相關的培訓。每周對ICU的院感工作進行監(jiān)控；包括對洗手的重要性及主要步驟及技巧進行宣講，張貼洗手7步法的簡圖，對ICU護理人員的洗手方法及步驟進行定期培訓及考試，養(yǎng)成良好地洗手習慣。監(jiān)控一次性醫(yī)療物品使用后的分類、消毒、毀形情況，禁止重復使用。將監(jiān)控情況記錄在案，并提出改進措施。每周監(jiān)控紫外線消毒、儀器消毒、空氣層流消毒、更衣室消毒效果及實行情況，并進行總結。

3.1.2 導管組：對各種引流管道進行檢查，包括有效期、置入長度、固定、是否有標識清楚等；制定各種管理的護理工作指引。

3.1.3 5S組：5S即為五常法，組內成員定時對病區(qū)的物資、環(huán)境、物品放置根據(jù)五常法的原則進行整理，所有物品標識均圖文并茂，方便取用。

3.1.4 儀器組：儀器組每周維護儀器的清潔和故障報修，設薄登記；將每臺儀器的配件放在盒子里，并標識清楚，定點放置；對儀器使用進行指導工作；ICU的儀器均比較貴重，數(shù)量多，我們將每臺儀器責任到人，并貼上負責人的名字，當天上班要對負責的儀器進行維護，并對儀器的使用維護情況進行詳細記錄和嚴格交班。

3.1.5 病歷組：每周檢查病歷書寫情況，對于在護理文書中出現(xiàn)的問題及時給以指導，并記錄，以避免當事人再犯類似錯誤。對ICU護理文書書寫常見錯誤，進行全科室人員的培訓，以建立規(guī)范的醫(yī)療文書書寫制度。最后，定期對文書書寫進行評價，并提出持續(xù)改進措施，以確保護理文書書寫的客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范

3.1.6 壓瘡組：小組成員資質要求具有壓瘡護理經驗及相關知識；壓瘡護理知識及相關知識的培訓、壓瘡查房培訓、壓瘡傷口護理實例培訓，院內壓瘡小組成員；負責檢查所有患者的皮膚情況，并為臨床護士提供明確的壓瘡護理指引。

3.1.7 藥物組：對ICU的所有藥物進行檢查，包括是否有藥物混放、批號不符、已拆除外包裝未寫拆除日期、藥物過期、藥物過多、藥物裸放、高危藥柜無上鎖，口服藥上無劑量、冰箱溫度不符等；對輸液速度、輸液順序、用藥方式進行指導并制定工作指引。

3.2 PDCA循環(huán)

不斷實踐PDCA循環(huán)，建立ICU護理質量跟蹤表，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題登記在冊，及時跟進，制定持續(xù)改進措施，將護理質量管理納入各級人員的日常工作職責。

3.3 優(yōu)化排班

每班有兩位責任心強、工作經驗豐富的護師或主管護師作為組長。因我ICU共有3位護長和1位總護長，隨機每周安排護長上夜班，監(jiān)控夜班的護理工作質量。當在危重患者多時適當護理人員，在減輕護理工作人員工作量的同時，保證護理質量及安全。

3.4 加強護理業(yè)務水平培訓

業(yè)務水平培訓主要包括兩個方面。其一，加強培訓護理工作人員?？萍夹g學習，對ICU常見的血液、循環(huán)、呼吸、神經等系統(tǒng)疾病的護理要點及醫(yī)療理論知識進行培訓及反復熟悉，主要護理人員對所護理的危急重患者病情護理要點了如指掌，對關鍵護理細節(jié)爛熟，增強護理的有效性及針對性。其二，定期培訓護理人員各種新技術、新業(yè)務，抽查對各種監(jiān)護儀器使用以及急救技術的掌握程度及其主要臨床指標變化的意義，將ICU監(jiān)護設備復雜的難度化為ICU工作的優(yōu)勢，為患者服務，提高護理質量。

3.5 鞏固各級人員的應急能力

護理管理人員執(zhí)行或者根據(jù)本科實際情況，詳細制定ICU的各種緊急預案，為突發(fā)事件最好準備。常見的應用預案包括：停電呼吸機使用案、火災是患者、醫(yī)務人員的轉移預案以及心肺復蘇預案。定期考核預案熟悉情況，特別是對一線護理人員及新畢業(yè)、新入科的護士定期考核，使科室人員對各種緊急情況發(fā)生后，怎么有條理處理心中有數(shù)，臨危不亂。

4 結 果

2010年發(fā)生護理缺陷3例，2012年無發(fā)生護理缺陷。2010年患者意外拔管15例，占0.5%、2011年患者意外拔管5例，占0.1%，經χ2檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。2010年患者發(fā)生難免壓瘡10例，占1.0%，2011年患者發(fā)生難免壓瘡5例，占0.4%，經χ2檢驗比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。詳細分析見表1。

表1 兩年的意外拔管、壓瘡發(fā)生率比較

5 討 論

5.1 預見性管理思維體現(xiàn)積極預防的護理管理原則

實施預見性管理，就是有預見的將原來可能發(fā)生差錯的問題進行預先預防管理，提前防范，提高護理質量。在本研究中按照護理職責將護士分為不同的專業(yè)組，能夠提前針對性地進行護理干預，如壓瘡組護士能夠正確識別壓瘡的誘發(fā)因素，制定有效的預防方案，從而有效地降低壓瘡的發(fā)生率，提高臨床護理服務質量。

5.2 提高了護士的應急與應變能力

通過制定及不定期考核各種緊急預案，強化了護理人員處理處理危重患者的能力，提高了護理人員應對各種突發(fā)事件的能力。這種技能在ICU護理中顯得尤為珍貴。技能的獲得，單純的訓練不僅是促進因素；反饋的強化作用有著積極的影響，有增加學習積極性與主動性的功能[4]。護士的應急和應變能力需要不斷地培養(yǎng)，尤其是ICU護士的能力培養(yǎng)并不是短時間可以實現(xiàn)的，因此需要制定系統(tǒng)化的護理培訓方案，在我院ICU中將護士按照個人的興趣、能力情況進入不同的專業(yè)組，通過定期組織專業(yè)組的學習和活動，提高護士的臨床理論水平和操作技能，有效降低護理不良事件的發(fā)生率（P＜0.05）。

5.3 把預見性思維引用到護理管理中

護理安全作為護理質量管理的最重要內容之一，驗證著護理管理者的管理水平。重癥患者多且隨機性大是ICU的一大突出特點，面對眾多重癥患者，ICU護士首先運用定性觀察的方法，從宏觀上預見性辨別病情，并對危重患者做出標記，加強監(jiān)護，及時采取有效的醫(yī)療護理措施對護理安全存在的風險進行正確的識別， 提高了管理者的主觀能動性與創(chuàng)造性，能早期及現(xiàn)問題，有針對性制訂防范措施，保障了護理工作的安全。使護士有了主人翁意識，能主動發(fā)現(xiàn)問題、主動思考、主動解決問題。

5.4 提高了管理者的管理藝術和能力

促進護理質量提高和護理管理的發(fā)展。營造了團結和諧的工作環(huán)境，調查動護理人員的潛能。而管理水平的高低是有賴于管理者的管理藝術和能力的培養(yǎng)，護士長不僅肩負著護理業(yè)務管理、護理科研、護理教學、制定規(guī)劃、資源調配和行政管理等方面的責任，護士長通過不斷提升自身專業(yè)水平，采取專業(yè)組管理模式將有利于科研的開展及人員的組織管理調配等，采取合理的排版制度及不斷實踐PDCA循環(huán)，能夠對臨床護理進行高效的管理，采取預見性的管理模式將有利于降低護理不良事件的發(fā)生率，提高護理管理者的管理藝術和能力。

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[3]王芬,武金石,王文婷.護理文書中潛在的法律問題及對策[J].家庭護士,2007,5(9B):70-71.

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：1671-8194（2013）10-0384-03