馬瓊芬

（云南大理州人民醫(yī)院功能科，云南 大理 671000）

再論早復(fù)極綜合征的臨床意義

馬瓊芬

（云南大理州人民醫(yī)院功能科，云南 大理 671000）

目的 評價早復(fù)極綜合征的心電圖特點及臨床意義。方法 分析了住院患者組 77 例和健康體檢組 58 例早復(fù)極綜合征的心電圖和臨床資料，其中兩組各 20 例行運動負荷試驗和螺旋 CT 檢查。結(jié)果 ① 135 例入選病例 ST 段均呈凹面向上或上斜型抬高的典型改變明顯，J波 76 例（56.3%），ST 段抬高見于下壁（Ⅱ Ⅲ aVF）和混合型 50 例（37.0%），前間壁型（V1-V3）0（0%），絕大多數(shù)見于心尖部型（V3-V6）85 例（62.9%）。②患者組胸痛癥狀 20 例運動負荷試驗陽性 2 例，ST 段降至正常 18 例，心臟螺旋 CT：冠脈狹窄＞ 50%2 例，心肌橋 3 例，最后進一步確診合并冠心病 3 例，胸膜疾病 2 例，神經(jīng)緊張癥 12 例，體檢組 20 例（ST 段抬高見于下壁型和混合型）簡易運動試驗 ST段均降至正常，螺旋 CT：心肌橋 1 例。③休息 10min 后 40 例均回復(fù)早復(fù)極綜合征心電圖改變。結(jié)論 早復(fù)極綜合征絕大多數(shù)是良性早復(fù)極綜合征，預(yù)后良好，一般不需特殊處理。因早復(fù)極綜合征心電圖改變電生理機制和離子基礎(chǔ)與 Brugada 綜合征及特發(fā)性室顫有相似之處，且近年來屢有伴惡性室性心律失常事件的惡性早復(fù)極綜合征的報道，所以應(yīng)熟悉早復(fù)極綜合征心電圖和臨床特征，必要時進一步排查，不斷提高心臟性猝死的防治。

良性早復(fù)極綜合征；臨床意義；心電圖；惡性早復(fù)極綜合征

早復(fù)極綜合征（early repolarization syndrome，ERS）系指外觀健康，無心臟形態(tài)異常人群出現(xiàn)明顯J波和ST段凹面向上抬高特征性心電圖改變，因而傳統(tǒng)觀點認為ERS是一種正常變異，屬良性心電圖表現(xiàn)。隨著對心臟細胞及離子通道學說的進一步認識，許多國內(nèi)外學者相繼提出ERS不總是良性的。近年來，關(guān)于惡性ERS報道逐漸增多，從而引起臨床及心電學家對ERS的再度重視。本文分析我院135例ERS心電圖改變者的臨床資料并復(fù)習有關(guān)文獻，旨在進一步探討ERS的心電圖特點及其臨床意義。

表1 患者組早期復(fù)極綜合征心電圖改變與臨床病因?qū)φ辗治?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2012年1月住院患者經(jīng)心電圖和/或動態(tài)心電圖診斷ERS77例為患者組，其中男性70例、女性7例，年齡4～64（32± 16）歲。臨床入院診斷分別為：心血管疾病30例，其中冠心病心絞痛7例，胸痛待查13例，心悸、胸悶待查8例，先心病2例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例，其中癲癇3例，腦卒中18例，面神經(jīng)炎2例；暈厥待查8例；糖尿病16例。我院同期在體檢中心健康體檢，心電圖診斷ERS58例為體檢組，其中男性54例，女性4例，年齡20～61（28±8歲）?；颊呓M胸痛癥狀20例行運動負荷試驗和心臟螺旋CT檢查。體檢組ST段抬高見于下壁型和混合型20例行簡易運動試驗和心臟螺旋CT檢查。

1.2 診斷標準[1]

①J波抬高伴ST段凹面向上或上斜型抬高0.1～0.2mv，少數(shù)可達0.6mv；②常伴有T波高大，且兩支對稱；③較常伴有J波或R波降支頓挫性或有切跡；④胸導(dǎo)聯(lián)R波增高。

1.3 方法

彩用日本光電9130P心電圖機和/或美國Mortara十二導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖記錄十二導(dǎo)同步心電圖。運動負荷試驗采用Bruce方案，達亞極量運動負荷量終止運動，檢測同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖；簡易運動心電圖試驗為在1min內(nèi)下蹲25～30次后記錄即刻心電圖，運動后10min均再復(fù)查心電圖。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料以百分率表示，作χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 135例中ST段抬高見于下壁型（Ⅱ Ⅲ aVF導(dǎo)聯(lián)）20例（14.8%），前尖壁型（V1-V3）0（0%），心尖部型（V3-V6導(dǎo)聯(lián)）85例（62.9%），混合型30例（22.3%）。

2.2 患者組ERS的臨床病因和心電圖改變見表1

①有胸痛癥狀20例運動負荷試驗示：2例陽性（即測前V4-V6ST段抬高，運動后反見下降至等電位線下0.1～0.2mv，持續(xù)1min以上）。余18例運動后ST段回復(fù)至等電位線，休息10min后20例又呈原ERS改變。②患者組20例有胸痛癥狀者心臟螺旋CT示：心肌橋3例、冠脈狹窄＞50% 2例。③患者組20例有胸痛癥狀者，經(jīng)進一步診查，診斷為ERS合并冠心病3例、胸膜疾病2例、心肌橋3例、神經(jīng)緊張癥12例。

2.3 體檢組ERS的臨床病因和心電圖改變

①58例中竇性心動過緩40例（68.9%）ST段抬高見于下壁型7例（12.1%），心尖部型38例（65.5%），混合型13例（22.4%），前間壁型0（0%），J波42例（72.4%）。②ST段抬高見于下壁型和混合型20例簡易運動試驗示：即刻心電圖均見心率加快，抬高ST段回復(fù)至等電位線，J波變小或消失，T波降低。休息10min后復(fù)查，心電圖又呈原有ERS改變。③心臟螺旋CT示：心肌橋1例。

3 結(jié) 論

ERS自1936年由Shipley首次報道，近半個多世紀來均認為是一種特發(fā)性、良性綜合征，病因尚不清楚，可能與迷走神經(jīng)張力增高，交感張力下降，部分心室肌提早復(fù)極，或旁路傳導(dǎo)有關(guān)[2]。但自從Gussak等通過綜合分析發(fā)現(xiàn)ERS、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動三者的基礎(chǔ)和臨床有許多相似性后，逐漸有惡性ERS的報道，尤其是2008年Haissaguerre“早復(fù)極相關(guān)的猝死”一文發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上后對學術(shù)界影響很大，ERS再次成為臨床和心電學家研究的熱點[3]。

ERS為較常見的正常變異心電圖改變，文獻報道檢出率為1.5%～9.1%[1]，動態(tài)心電圖檢出率可更高。一般認為ERS多見于男性青年，大多無臨床癥狀，常于其他疾病就診或健康體檢普查心電圖時發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)患者可因自主神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、頭昏等癥狀，竇性心動過緩及J波均較常見。本文所有入選病例的臨床資料及心電圖特點與之相符，不同之處在于患者組竇性心動過緩、J波（31.2%、44.2%）較體檢組（68.9%、72.4%）明顯降低，此當與健康青年（尤其是男性）迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢，而患者因受疾病干預(yù)交感神經(jīng)張力增高有關(guān)?；颊呓M77例中除20例以胸痛癥狀就診外，余57例散見于其他疾病中，且僅3例入院時心電圖診斷為ERS外，其余均通過入院后24h動態(tài)心電圖在夜間、午休等心率減慢時發(fā)現(xiàn)ERS特征性J波及ST段心電圖動態(tài)改變診斷ERS。對照記錄日記無胸痛、胸悶等不適癥狀，也無惡性心律失常事件發(fā)生?；颊呓M20例胸痛癥狀者和體檢組20例ST段抬高見于下壁型和混合型經(jīng)行運動試驗或簡易運動試驗和螺旋CT檢查及后來進一步檢查，確診為ERS合并冠心病3例、心肌橋4例、胸膜疾病2例、神經(jīng)緊張癥12例。根據(jù)上述，進而提示：絕大多數(shù)ERS表現(xiàn)為良性過程，稱為良性ERS，多無臨床意義。也符合冠狀動脈心肌橋是導(dǎo)致ERS的原因的報道[4]。同時也證明24小時十二導(dǎo)同步動態(tài)心電圖記錄儀因其十二導(dǎo)同步，記錄時間長能較大范圍的捕捉到ERS動態(tài)改變，對診斷ERS較普通心電圖更有價值[5]。

ERS的發(fā)生機制：目前認為主要是部分心室肌提早復(fù)極相關(guān)，心室肌在復(fù)極早期（1相）心外膜下心肌細胞Ito較心內(nèi)膜下增強形成動作電位差，造成心室壁三層心肌間存在跨室壁電位差，導(dǎo)致特征性ST段和J波點抬高、J波等心電圖表現(xiàn)。因ERS Ito電流相對較小，沒有2相折返，ST段抬高穹窿較低，所以不容易發(fā)生心律失常，也從另一個角度解釋惡性ERS較少，估測約占＜1.0%ERS[3]。

在臨床工作中，ERS的診斷主要依靠心電圖，當伴有胸痛、胸悶等癥狀時易誤診為冠心病心絞痛、急性心肌梗死、急性心 包炎等，文獻報道ERS誤診為心臟急癥可高達50%～59%[5、6]，有1例ERS患者曾先后6次診斷為急性心肌梗死而接受各處治療[7]。本文患者組中，20例胸痛患者中最終確診冠心病心絞痛、心肌橋各3例，提示冠心病合并ERS時會給診斷造成更大困難，在臨床工作中必須密切結(jié)合臨床資料和相關(guān)檢查，動態(tài)觀察心電圖改變及心肌損傷標志物水平，全面分析作出正確診斷，既不能因胸痛和ST段改變誤診為冠心病和心肌梗死，也不能因ERS的診斷而延誤冠心病的及早檢出和治療。冠狀動脈心肌橋有11.4%～20%患者呈現(xiàn)ERS心電圖改變，可因心肌收縮時壓迫冠脈引起胸痛，胸悶等癥狀，也應(yīng)注意鑒別。

近來，有學者將ERS按心電圖早復(fù)極改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)分為：心尖部型（V3-V6）、下壁型（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、前間壁型（V1-V3）和混合型；按臨床表現(xiàn)和預(yù)后分為良性ERS和惡性ERS，并提出惡性ERS特征：①常伴有暈厥史、惡性室性心律失常/心臟驟停發(fā)作史、猝死家族史和/或ERS家族史；②心電圖常表現(xiàn)為下壁型或混合型，J點上移幅度≥0.20mv，同一次心電圖記錄時J點上移可逐漸增高（多在惡性室性心律失常發(fā)作前）；③心臟電生理檢查可誘發(fā)惡性心律失常，基因篩查時可有突變[3]。

本文135例入選病例中，ERSST段抬高大部分見于心尖部型（V3-V6）85例（63.0%），見于下壁和混合型50例（37.0%），差異有顯著性意義（P＜0.05），值得關(guān)注的是暈厥原因待查8例患者中，ST段抬高見于下壁型和混合型4例（50%），百分率高于所有入選病例，50例（37.0%），但因僅行了一次動態(tài)心電圖檢查，當時無暈厥癥狀發(fā)作，也未記錄到惡性心律失常發(fā)作，惜后又失訪，預(yù)后不詳。提示ERS長期預(yù)后值得關(guān)注。

綜上，目前部分研究根據(jù)ERS心電圖改變的電生理機制和離子基礎(chǔ)與Brugada綜合征，特發(fā)性室顫有相似之處，推斷少數(shù)患者在某種特定條件下可能會發(fā)生惡性室性心律失常事件，但現(xiàn)實工作中對于一般人群中發(fā)生ERS的龐大人群而言，據(jù)目前臨床資料及本文研究均顯示，惡性ERS僅占極少數(shù)，絕大多數(shù)都是良性ERS，預(yù)后良好，一般不需要特殊處理。提示面對具有ERS心電圖改變的被檢查者，作為心內(nèi)科和心電圖醫(yī)師，應(yīng)拓展臨床思維，既不能草木皆兵，也不有掉以輕心，我們應(yīng)該熟悉ERS的心電圖和臨床特征。對于ERS運動后ST段下降到基線以下，年齡＞45歲，有高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史患者，應(yīng)高度警惕ERS合并冠心病，需及早行冠脈選影檢查確診，盡量減少ERS誤診率。對于有不明原因反復(fù)暈厥伴心電圖ERS改變患者，有心臟性猝死家族史，ST段抬高幅度高，且見于下壁和混合型，J波明顯伴有多形室性期前收縮或短暫陣發(fā)室等心動過速等情況，格外需要重視，應(yīng)行心臟彩超，血生化套檢查，及基因篩查。必要時行冠脈選影和心臟電生理檢查等進一步識別，一旦確診惡性ERS，積極有效的治療措施是植入心臟除顫復(fù)律器，藥物治療首選奎尼丁，積極推動和提高心臟性猝死的防治。

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