甘劍挺 林智海 謝文超 梁祥文 曾書燚（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

曲美他嗪在擴張型心肌病的應(yīng)用研究

甘劍挺 林智海 謝文超 梁祥文 曾書燚（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

目的 評價曲美他嗪對擴張型心肌病患者左心功能不全的治療效果。方法 選擇擴張型心肌病合并左心功能不全患者 105 例。隨機將患者分為曲美他嗪組 50 例，常規(guī)治療組 55 例，曲美他嗪組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪 20mg 3 次 /d，服用 12 個月，對照組僅用常規(guī)治療。治療前、治療后 6 個月、1年觀察患者臨床情況及多普勒超聲指標(biāo)的變化。結(jié)果 曲美他嗪組急性左心衰竭發(fā)作率較常規(guī)治療組低（P＜ 0.05），而心源性病死率兩組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），治療后 6 個月及 1 年兩組 LVEF 均有改善，但曲美他嗪組改善更顯著（P＜ 0.05）。結(jié)論 短期觀察，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪長期治療，可明顯改善擴張型心肌病患者的左心功能。

曲美他嗪；擴張型心肌病，心室功能

擴張型心肌病（DCM）是一種常見的、既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左心室、右心室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)過二維超聲心動圖予以診斷。其臨床主要表現(xiàn)為左室收縮功能降低、進行性心力衰竭，常合并有室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死，盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、強心苷、利尿劑等藥物可使擴張型心肌病患者的生存率有所提高，然而此病的臨床治療效果仍不盡人意。曲美他嗪（TMZ）是新型的抗心肌缺血和代謝治療藥物，近年來關(guān)于曲美他嗪改善缺血性心臟病所致慢性充血性心衰患者的心功能的報道很多，而曲美他嗪對擴張型心肌病患者的心功能恢復(fù)是否同樣獲益的研究報道相對較少。本研究旨在探討曲美他嗪對擴張型心肌病患者左心功能不全的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月至2012年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院住院患者105例，其中男64例，女41例，年齡35～65（52.6±9.3）歲，病程2～4年，平均（2.6±1.2）年。入院患者常規(guī)給予行胸部X線、十二導(dǎo)心電圖、超聲心動圖、血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WTO（1995年）原發(fā)性DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所選患者均無嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重感染。心功能分級依據(jù)NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)，將所選患者隨機分為兩組：曲美他嗪治療組和常規(guī)治療組，兩組患者在年齡、性別、及心功能分級上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 治療方法

常規(guī)治療組使用ACEI或ARB、?受體阻滯劑及必要強心苷、利尿劑等藥物，曲美他嗪治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（商品名：萬爽力由法國施維雅藥廠生產(chǎn)）20mg，3次/d，連續(xù)12個月。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察及臨床指標(biāo)

所有入選患者在入選時、入選后6個月、1年分別進行臨床隨診，進行超聲心動圖、胸部X線、十二導(dǎo)心電圖、血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查，標(biāo)準(zhǔn)方法記錄心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。采用Simpson法測定左心室容量并采用容積指數(shù)的形式校正體表面積的影響，計算左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄并比較兩組心血管事件發(fā)生及再次住院率等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以χ—±s表示。兩個樣本均數(shù)間的比較用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的比較用方差齊性檢驗和方差分析，多個樣本均數(shù)間的兩兩比較用q檢驗法。計數(shù)資料用百分率表示，率的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

隨訪1年曲美他嗪組急性左心衰竭發(fā)作為4人次（8.5%）而常規(guī)治療組為13例（24.5%， 2=4.4102，P＝0.0357），隨訪期間曲美他嗪組心源性死亡3例（6.0%）而相對應(yīng)的常規(guī)治療組心源性死亡為6例（10.9%， 2=0.3008，P＝0.5834），余無其他退出及失訪病例。

2.2 超聲心動指標(biāo)的變化

治療前兩組LVEDV、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后6月及1年兩組LVEF均有改善，但曲美他嗪組改善更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心臟超聲動態(tài)改變及比較（χ—±s）

3 討 論

擴張型心肌病是一種以全心擴大、心肌收縮功能障礙為主要特征的心肌疾病，最終可導(dǎo)致進行性難治性的心力衰竭，且常伴發(fā)室性心律失常，猝死率高。其病因尚未明，對該病的治療也一直是臨床上的難點，目前該病的藥物治療主要仍是針對充血性心力衰竭和各種心律失常。β-受體阻滯劑和ACEI（或ARB）可顯著改善心功能，減少心力衰竭患者的病死率、病殘率和住院率[2]，但心力衰竭仍呈進行性發(fā)展，病死率仍很高。曲美他嗪是近年來合成的一種新型抗心肌缺血藥和代謝治療藥物，其對缺血心肌的保護作用已廣泛應(yīng)用于冠心病心肌缺血的治療。其通過保存缺血細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，防止細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時確保離子泵的功能完善和跨膜鈉-鉀泵正常轉(zhuǎn)運，抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用。代謝從脂肪酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，保護慢性缺氧時的線粒體功能和能量代謝，從而改善心肌的舒縮功能，提高心功能和運動耐量[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療上加用曲美他嗪20mg，3次/d能有效提高了擴張型心肌病患者的左室射血分?jǐn)?shù)，降低了左室舒張末容積指數(shù)和左室收縮末容積指數(shù)等指標(biāo)以及降低急性左心衰竭的發(fā)生率，這表明曲美他嗪有改善擴張型心肌病左室功能的作用。其原因可能是因為擴張型心肌病心衰的患者和缺血性心肌病心衰患者的心肌細(xì)胞缺血、缺氧及能量代謝異常的病理生理特點是相似的。曲美他嗪改善心肌能量代謝可能延緩或改善擴張型心肌病病情的進展，改善心功能。此外，曲美他嗪組患者可能獲益于曲美他嗪改善心功能后能更大劑量的使用β-受體阻滯劑和ACEI（或ARB）。嚴(yán)重室性室性心律失常是擴張型心肌病猝死的主要原因之一，有研究顯示曲美他嗪有助于降低擴張型心肌病患者室性心律失常的比例，減少嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生[6]。而本研究顯示曲美他嗪組心源性病死率與常規(guī)藥物治療組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能觀察時間偏短對研究結(jié)果有一定影響，其深層次原因有待進一步研究。綜上所述，本研究聯(lián)合分析急性左心衰竭發(fā)生率、心源性病死率、超聲心臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)和功能檢查等指標(biāo)，證實曲美他嗪能有效改善擴張型心肌病患者的左心功能。但由于研究的病例總樣本量較小，要肯定曲美他嗪對擴張型心肌病的長期療效和安全性，還需擴大樣本量和采用病死率為主要終點指標(biāo)進一步研究證實。

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