梁 蓉 石通和 陳志明 潘玉成 區(qū) 穎 余小花 樂 燕 黃玉珍

（廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

3種子宮切除術式治療子宮良性疾病的療效比較

梁 蓉 石通和 陳志明 潘玉成 區(qū) 穎 余小花 樂 燕 黃玉珍

（廣東省東莞市企石醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

目的 探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（LAVH）、腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）與傳統(tǒng)開腹全子宮切除術（TAH）的臨床療效。方法 對232例子宮良性病變臨床資料進行回顧性分析，其中68例采用行LAVH術式，67例行LTH術式，97例采用傳統(tǒng)開腹全子宮切除術，比較3組手術時間、術中出血量、恢復、住院時間及術后并發(fā)癥。結(jié)果 3組手術均獲成功，LTH組術中出血量明顯少于LAVH和TAH組；手術時間LTH組明顯長于LAVH和TAH組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在手術后恢復下床時間、術后住院時間及手術并發(fā)癥方面，LTH組與LAVH組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但明顯少于TAH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 LTH和LAVH均是安全可行的微創(chuàng)術式，相對TAH術式各有優(yōu)缺點，應根據(jù)患者情況及術者的熟練程度選擇手術方式。

腹腔鏡；陰式子宮切除術

腹腔鏡技術的發(fā)展迅速，在婦科手術中應用也越來越廣泛。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（1aparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔鏡下全子宮切除術（laparoscopic total hysterectomy，LTH）在良性子宮疾病治療中應用日趨成熟[1]。我院2004年5月至2013年2月以來臨床實施LAVH68例，行LTH術式67例，與同期傳統(tǒng)開腹手術97例比較，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年5月至2013年2我院婦科因子宮良性疾病需行子宮切除術232例，其中LAVH術式組68例，行LTH術式組67例，開腹手術式組97例；單純子宮肌瘤116例，子宮腺肌病61例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病55例；病例納入標準：子宮良性病變，盆腔粘連不嚴重，需行子宮切除術，子宮大?。?2孕周；3組患者術前婦科檢查、B超檢查、診斷性刮宮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；統(tǒng)計學分析3組在年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、既往手術史等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

LTH與LAVH術式組步驟：采用德國STOZR腹腔鏡系統(tǒng)，取截石位，采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高位，陰道內(nèi)置舉宮器，取臍部、右下腹麥氏點、左下腹對稱于麥氏點處作穿刺孔，進入腹腔后置入腹腔鏡頭，充氣腹。腹腔鏡下探查盆腔臟器，舉宮向?qū)?cè)近宮體分次PK刀鉗夾、電凝后切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。分離闊韌帶前后葉達子宮動靜脈血管區(qū)，上舉子宮，貼近子宮峽部鉗夾子宮血管，PK刀電凝止血后切斷。同樣方法處理另一側(cè)。電凝鉤銳性分離膀胱子宮反折腹膜，并向下推離膀胱，同時自陰道內(nèi)向上頂宮頸前唇，分開膀胱宮頸腹膜反折處。①LTH術式分開膀胱宮頸腹膜反折處后用舉宮杯口撐起剛道穹窿，使之遠離膀胱及輸尿管，在舉宮杯引導下，緊貼宮頸用電鉤環(huán)行橫斷陰道穹窿，從陰道內(nèi)取出子宮標本或組織粉碎器予以取出；②LAVH術式于陰道后穹窿頂部在近宮頸外口處切開陰道壁后轉(zhuǎn)入陰道手術。經(jīng)陰道暴露宮頸，探及膀胱宮頸交界處，鉗夾并向下牽拉宮頸，距膀胱下緣環(huán)形切開宮頸陰道粘膜，切開陰道前后彎窿，處理殘余主韌帶，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮主骶韌帶及宮旁組織后，經(jīng)陰道取出子宮。兩種術式均用1號腸線行內(nèi)翻褥式縫合陰道殘端及盆腔后腹膜。腹腔鏡下再次檢查盆腔，了解有無出血、副損傷及異物，鹽水沖洗，放氣，取出Trocar，縫合，術畢。

TAH術式組步驟：連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，術前留置導尿。取恥骨聯(lián)合上二橫指橫形切口，開腹后，探查盆腔，提拉子宮，紗布墊排墊腸管，弧形剪開膀胱子宮反折腹膜，推離膀胱；依次處理雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮動靜脈、宮頸主韌帶和宮骶韌帶；沿陰道穹窿切除子宮，處理殘端。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

3組手術均獲成功，LTH組術中出血量為（60.50±15.38）mL，明顯少于LAVH組的（102.40±15.98）mL和TAH組（220.50±15.6）；手術時間LTH組為（135.6±5.13）min，明顯長于LAVH組的（85.6 ±5.15）min和TAH組（105.6±5.12），差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在手術后恢復下床時間、術后住院時間及手術并發(fā)癥方面，LTH組與LAVH組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但明顯少于TAH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 LAVH、LTH與TAH手術情況（）

表1 LAVH、LTH與TAH手術情況（）

住院時間(d) LAVH組6845.0±0.585.6±5.15102.40±15.982.0±1.03.5±1.5 LTH組6747.0±0.5135.6±5.1360.50±15.382.0±1.03.5±1.5 TAH組9746.0±0.5105.6±5.12220.50±15.65.0±1.58.0±1.5組別例數(shù)(例)年齡(歲)手術時間(min)術中出血(mL)術后下床時間(d )

3 討 論

女性生殖系統(tǒng)常見良性疾病有：子宮肌瘤、子宮腺肌病和功能性子宮出血等，其中子宮肌瘤的發(fā)病率較高，過去治療方式主要有TAH術式和陰式子宮切除術式[2]。TAH是傳統(tǒng)手術，對器械的要求低，但手術切口長，創(chuàng)傷大，術中腸道干擾多，術后恢復慢，盆腔粘連及腸道梗阻機會增多，手術瘢痕較大，患者不易接受。陰式手術雖有術后無切口疼痛、恢復正?；顒訒r間短及并發(fā)癥少的特點，但手術中不能明視盆腹腔情況，處理附件有一定困難，手術指征和范圍有一定的局限性[3]。LAVH兼有開腹手術和陰式手術的特點，術野暴露比開腹組充分，盆腹腔干擾少，全腹探查清晰，恢復快，后遺癥少等優(yōu)點。LAVH還可以利用腹腔鏡技術在鏡下分離子宮、附件與周圍臟器的粘連、處理附件、檢查止血，拓寬手術指征。

隨著腹腔鏡技術成熟及手術器械的完善，腹腔鏡下子宮全切除術（LTH）變成現(xiàn)實，可以通過腹腔鏡行腹腔粘連松解，腹腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除或切除一側(cè)附件，使原來不適宜行陰式全子宮切除的患者在腹腔鏡下順利全子宮切除，手術過程變得簡單安全可行[4]。子宮良性病變年輕患者希望保留宮頸，LTH術式可以選擇子宮全切或次全切，切除宮頸腫瘤好發(fā)部位鱗柱交界處以及全部宮頸內(nèi)膜，避免宮頸殘癌發(fā)生，并保持盆底及陰道內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，預防術后陰道脫垂，是較合適的術式選擇[5]。LAVH將子宮包括宮頸筋膜完全切除，手術器械要求不高，但不能保留盆底及陰道的完整性，因此對于宮頸糜爛中度以上或靠近宮頸的肌瘤、子宮腺肌病或近絕經(jīng)期的婦女應選擇LAVH術式，而宮頸正常或輕度糜爛合并子宮肌瘤的年輕婦女，則應選擇LTH術式，以提高術后性生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術損傷子宮鄰近臟器、術后出血為常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)手術并發(fā)癥均發(fā)生在腹腔鏡手術開展早期，由于術者腹腔鏡操作技術不熟練，或手術經(jīng)驗不足造成。多種因素決定手術能否順利完成，不僅要選擇合適的病例，掌握好手術禁忌證，同時還要求手術醫(yī)師具備嫻熟的鏡下操作技術和手術經(jīng)驗。LTH術中選用PK刀電凝子宮動、靜脈，使子宮動、靜脈的處理達到較理想的效果。術中切除的標本使用組織粉碎器予以取出，縮短了手術時間。隨著腹腔鏡操作技術和設備的不斷更新，LTH術式效果良好且安全、可靠。

總之，LTH和LAVH均是安全可行的微創(chuàng)術式，各有優(yōu)缺點，都是目前治療良性子宮疾病的較理想的方法，應根據(jù)患者具體情況及術者的熟練程度選擇手術方式，嚴格掌握手術適應證，加強腹腔鏡操作技術提高，減少負損傷。

[1] 汪新妮,彭幼.陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術切除非脫垂大型子宮的臨床比較[J].廣東醫(yī)學,2011,32(23):425-427.

[2] 劉美華,胡子喻,韓慧英.全子宮切除術四種術式臨床效果對比分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(31):56-57.

[3] 徐金貴,金晶,忻悅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術并發(fā)臟器損傷[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):412-414.

[4] 李琴,張娟輝,陳勇,等.困難的腹腔鏡下全子宮切除術手術技巧探討[J].中國婦幼健康,2012,27(27):3542-3544.

[5] 鄭伯雙,王德華.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與開腹子宮切除術的對比分析[J].首都醫(yī)藥, 2012,13(2):23-25.

R713.4+2

B

1671-8194（2013）19-0253-02