胡韶山* 于啟霞

（1 福建省寧德市醫(yī)院ICU，福建 寧德 352100；2 福建省寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 寧德 352100）

NAVA與PSV在COPD患者撤機(jī)中的比較

胡韶山1* 于啟霞2

（1 福建省寧德市醫(yī)院ICU，福建 寧德 352100；2 福建省寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 寧德 352100）

目的 探討NAVA與PSV兩種機(jī)械通氣方法在COPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用及效果比較。方法 選擇2011年12月至2012年12月我院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的48例機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者。滿足撤機(jī)條件后，分別采用NAVA方法與PSV方法撤機(jī)治療，對(duì)比兩種撤機(jī)方式在COPD患者撤機(jī)中的差異。結(jié)果 24例應(yīng)用NAVA撤機(jī)的患者中23例（96.8%）撤機(jī)后未再行呼吸機(jī)輔助通氣，患者無(wú)撤機(jī)后行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫輔助通氣，1例（3.2%）患者撤機(jī)失敗。24例應(yīng)用PSV撤機(jī)的患者20例（83.3%）撤機(jī)成功，4例（16.7%）患者撤機(jī)失敗，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療。與PSV組比較，NAVA組有創(chuàng)通氣時(shí)間縮短[（4.29±1.46）d比（5.25±1.03）d，P＜0.01]，ICU住院天數(shù)顯著縮短[（4.67±1.57）d比（6.17±1.88）d，P＜0.01]?？傋≡簳r(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率和病死率均無(wú)差異（P＞0.05）。結(jié)論 NAVA是近年應(yīng)用于臨床的新的機(jī)械通氣模式。根據(jù)膈肌電位觸發(fā)呼吸機(jī)輔助通氣，在COPD患者撤機(jī)方面較傳統(tǒng)的PSV撤機(jī)方式具有更接近生理、撤機(jī)成功率高的優(yōu)點(diǎn)，可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

機(jī)械通氣；撤機(jī)；慢性阻塞性肺疾??；壓力支持

神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA）是通過(guò)捕獲及處理患者的膈肌電活動(dòng)（Diaphragm Electrical Activity，EAdi）進(jìn)而觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的機(jī)械通氣模式。NAVA作為一種新的機(jī)械通氣模式，已經(jīng)開(kāi)始在臨床中應(yīng)用。撤機(jī)過(guò)程中，部分患者因各種原因?qū)е鲁窓C(jī)失敗或撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)（48～72h），有學(xué)者將此類患者稱為困難撤機(jī)患者（difficult weaning）[1]。NAVA模式在困難撤機(jī)的COPD患者中與傳統(tǒng)PSV撤機(jī)方式比較，NAVA模式在機(jī)械通氣困難撤機(jī)的COPD患者中體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組48例，男31例，女17例；年齡54～89歲，平均（73.2±8.5）歲，其中37例為肺部感染急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭，5例為心力衰竭導(dǎo)致急性肺水腫，6例為COPD合并手術(shù)的患者（膽囊切除術(shù)3例，子宮肌瘤切除術(shù)2例，闌尾切除術(shù)1例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]。所選病例均為在COPD病因基礎(chǔ)上導(dǎo)致呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者，且達(dá)到肺部感染控制窗（Pulmonary infection control window，PIC）符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。上述患者隨機(jī)分為NAVA撤機(jī)組，男15例（62.5%）女9例（37.5%）；壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV）撤機(jī)組，男16例（66.7%）女8例（33.3%），入選標(biāo)準(zhǔn)同NAVA撤機(jī)組。隨訪時(shí)間（包括撤機(jī)后拔除氣管切開(kāi)套管、帶管出院及死亡）范圍為3～10 d。兩組在年齡、性別、病因方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

NAVA撤機(jī)組24例中21例經(jīng)口插入氣管套管，3例氣管切開(kāi)，均采用Siemens Servo 300i呼吸機(jī)通氣，經(jīng)鼻腔置入攜帶電極的EAdi導(dǎo)管，再根據(jù)EAdi信號(hào)高低調(diào)節(jié)NAVA支持水平，逐漸降低支持條件直至完成撤機(jī)。PSV撤機(jī)組24例中22例經(jīng)口插入氣管套管，2例氣管切開(kāi)，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)的支持條件，最后達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：PS：5～7cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa），PEEP≤5 cm H2O，F(xiàn)iO2≤0.4。給予行撤機(jī)試驗(yàn)（SBT）。SBT通過(guò)后給予撤機(jī)；撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣患者成功脫離呼吸機(jī)后48h未再行機(jī)械通氣治療。同時(shí)監(jiān)測(cè)入住ICU的天數(shù)與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的情況，收集以上資料進(jìn)行比較。

表1 兩組撤機(jī)患者的一般臨床資料比較（）

表1 兩組撤機(jī)患者的一般臨床資料比較（）

注：APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，*P＜0.01

組 別例數(shù)(男/女)年齡(歲)機(jī)械通氣時(shí)間(d)APACHEⅡ評(píng)分(分)住ICU時(shí)間(d)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(d) NAVA組15/973.3±5.624.29±1.46*16.7±1.714.67±1.57*0.96±1.08 PSV組16/873.1±6.995.25±1.0317.8±2.216.17±1.881.21±1.06

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來(lái)描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)來(lái)描述。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比來(lái)描述，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

NAVA撤機(jī)較PSV撤機(jī)方式明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間（表1）。NAVA組平均帶機(jī)（4.29±1.46）d，PSV組為（5.25± 1.03）d，兩組比較有顯著差異（P＜0.01）。NAVA組與PSV組住ICU分別為（4.67±1.57）d與（6.17±1.88）d，兩組比較有顯著異常（P＜0.01）。撤機(jī)成功率比較（表2），NAVA組與PSV組有顯著差異（P＜0.05）。并發(fā)癥情況：兩組患者均未發(fā)生窒息、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 48例COPD患者撤機(jī)成功率對(duì)比（x2）

3 討 論

臨床上，在傳統(tǒng)的撤機(jī)過(guò)程中，COPD患者多采用PSV的脫機(jī)方式。因PSV模式完全依賴患者的自主呼吸。在每次自主呼吸過(guò)程中，呼吸機(jī)都能提供壓力支持來(lái)幫助患者克服氣管內(nèi)管道、呼吸機(jī)管道及濕化器等增加的額外負(fù)荷。進(jìn)而改善氣體交換、減少氧耗、緩解呼吸肌疲勞[3]。但需要提供的支持水平PSV方式難以確定，過(guò)高導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，過(guò)低則引起呼吸機(jī)疲勞，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。NAVA模式是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的機(jī)械通氣模式。根據(jù)患者的膈肌電活動(dòng)強(qiáng)度調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支持水平。減少了因呼吸機(jī)支持不足而加重呼吸肌疲勞，以及呼吸機(jī)過(guò)度支持引起的呼吸肌廢用性萎縮，使呼吸肌在機(jī)械通氣時(shí)仍能得到適度鍛煉，減少了呼吸肌對(duì)機(jī)械通氣的依賴程度。在機(jī)械通氣過(guò)程中，導(dǎo)致呼吸肌做功額外增加的另一個(gè)因素是人機(jī)不協(xié)調(diào)。有研究顯示在傳統(tǒng)機(jī)械通氣過(guò)程中，患者與呼吸機(jī)的不同步高達(dá)25%。原因多是患者觸發(fā)努力不能得到呼吸機(jī)的支持[4]。NAVA是通過(guò)膈肌電位反饋性觸發(fā)呼吸機(jī)輔助通氣。與傳統(tǒng)的氣動(dòng)觸發(fā)方式比較，NAVA允許患者自己控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣壓力，從而改善了患者吸氣與呼吸機(jī)送氣的同步性，減少人機(jī)失調(diào)、減少呼吸肌做功。此外，呼吸機(jī)通過(guò)膈肌的電信號(hào)觸發(fā)強(qiáng)度給予適當(dāng)?shù)闹С炙?，又可以減少氣壓傷的發(fā)生。動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)，NAVA具有肺保護(hù)特性[5]。本研究結(jié)果表明：機(jī)械通氣的COPD患者，在撤機(jī)方式成功率上NAVA與PSV有顯著差異（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)表明NAVA撤機(jī)方式在COPD患者撤機(jī)方面與傳統(tǒng)的PSV模式比較可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及提高撤機(jī)成功率。

[1] Quinnell TG,Pilsworth S,Shneerson JM,et al.Prolonged invasive ventilation following acute ventilator failure in COPD[J]. Chest, 2006,129(1):133-139.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(9):513-518.

[3] Boles JM,Bion J,Connors A,et a1.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir J,2007,29(5):1033-1056.

[4] Thille AW,Rodriguez P,Cabello B,et al.Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation[J].Intensive Care Med,2006,32(10):1515-1522.

[5] Brander L,Sinderby C,Lecomte F,et al.Neurally adjusted ventilatory assist decreases ventilator-induced lung injury and non-pulmonary organ dysfunction in rabbits with acute lung injury[J].Intensive Care Med,2009,35(11):1979-1989.

NAVA and PSV Weaning in COPD Patients in Comparison

HU Shao-shan1*, YU Qi-xia2

(1 Department of ICU, Ningde Hospital, Ningde 352100, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Ningde Hospital, Ningde 352100, China)

Objective To investigate the NAVA and PSV two kinds of mechanical ventilation weaning patients with COPD methods of application and effect of comparison. Methods from December 2011 to December 2012 a comprehensive hospital intensive care unit (ICU) were treated 48 cases of mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. To meet the weaning conditions, respectively NAVA method and PSV weaning method of treatment, compared to two kinds of way in weaning patients with COPD in the differences in weaning. Results of 24 cases application of NAVA weaning patients, 23 cases (96.8%), after weaning from mechanical ventilation did not re-ventilation, patients without weaning Across sequential non-invasive ventilator-assisted ventilation, 1 patient (3.2%) patients weaning failure. 24 cases of application of PSV weaning patients 18 cases (83.3%), weaning Across Sequential non-invasive ventilation after ventilator weaning success in 4 cases (16.7%) patients weaning Failure to continue treatment of ventilator-assisted ventilation. With the PSV group, NAVA group [invasive ventilation time (4.29 ± 1.46) d ratio (5.25 ± 1.03) d, P＜0.01], ICU length of stay significantly shorter [(4.67 ± 1.57) d ratio (6.17 ± 1.88) d, P＜0.01]. The total length of stay, ventilatorassociated pneumonia incidence and mortality did not differ significantly (P＞0.05). Conclusions NAVA is a recent clinical application of new mechanical ventilation. According to potential triggers diaphragmatic breathing machine assisted ventilation in weaning patients with COPD in a more traditional way with PSV weaning is closer to the physical, weaning the advantages of high success rate can be reduced by mechanical ventilation time and ICU length of stay.

Mechanical ventilation; Weaning; Chronic obstructive pulmonary disease; Pressure support; Success rate

R563.8

B

1671-8194（2013）19-0046-02

*通訊作者：E-mail： khuza123@163.com