楊肖華，黃新宇，汪國祥

影像學(xué)檢查對肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷價值有限；纖維支氣管鏡對周圍型病灶則檢出率不高；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是對此類肺內(nèi)病灶定性的最佳方法［1］。隨著CT的普及和其本身顯像特點，在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢成為一種常規(guī)的、快捷而有效的檢查手段［2］。但經(jīng)皮肺穿刺活檢是一項有創(chuàng)檢查，其中出血（包括肺出血、咯血）、氣胸是最多見的并發(fā)癥，本文總結(jié)上述并發(fā)癥發(fā)生的原因，對相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析，旨在探討與并發(fā)癥發(fā)生的可能因素，為減少或避免此項技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

110例患者，影像學(xué)檢查均提示肺部占位性病變，病灶最大直徑1～12 cm，其中男76例，女34例，平均年齡（64±7）歲。

1.2 方法

1.2.1 操作過程所有患者術(shù)前常規(guī)檢查凝血、血常規(guī)、心電圖、胸部CT平掃了解病灶的位置及其與周圍臟器、血管的關(guān)系，觀察有無病灶周圍炎癥、肺部慢性病變（包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、肺纖維化、結(jié)核空洞）等。

根據(jù)患者肺內(nèi)病灶部位，采取仰臥、俯臥或側(cè)臥位于CT機床上，先CT普通掃描，根據(jù)病灶顯示情況確定病灶掃描范圍，將柵欄式金屬條定位器固定于腫塊所對應(yīng)的體表部位，再次掃描，層厚3 mm，以確定最佳進針點、進針深度及進針方向，選擇PRECISA活檢針，直徑為18 G，針長10 cm或15 cm。

穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，根據(jù)事先設(shè)計的方向和深度進針，當(dāng)標(biāo)記刻度達到預(yù)定的深度后，再次掃描，了解針尖有無達到病灶的位置，當(dāng)針尖位于病灶內(nèi)時，根據(jù)病灶大小，選擇切取組織塊的長度（1～2 cm），將切取的組織取出后放進裝有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出較滿意的組織，術(shù)后患者平臥位5 min后再次平掃觀察有無肺出血、氣胸發(fā)生，回病房后繼續(xù)觀察2 d，如患者出現(xiàn)咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重需再次CT掃描，排除遲發(fā)性出血、氣胸的發(fā)生。

1.2.2 觀察資料詳細記錄性別、年齡、病灶大小、穿刺針經(jīng)過胸膜的次數(shù)、切割組織塊的多少（≤4條）、穿刺時間（指穿刺針進入肺組織并停留于肺組織內(nèi)的時間）、病灶深度（病灶與穿刺點處胸膜的垂直距離）、有無肺部慢性病變、有無病灶周圍炎等相關(guān)資料，術(shù)中、術(shù)后觀察患者有無咳血、穿刺針道出血，CT掃描了解有無氣胸、肺內(nèi)出血。根據(jù)公式T（ml）=π/6×L（cm）×S（cm）×層面厚度（cm）計算出血量，其中L、S分別為出血面的最長徑和最短徑，將術(shù)后咯血50～100 ml/次、200 ml/d左右或肺部出血≥50 ml的定為大量出血，術(shù)后咯血少于50 ml或肺部出血量20～50 ml為中等量出血，＜20 ml且無咯血的定為少量出血；分別將術(shù)后氣胸壓縮一側(cè)肺組織達到≥25%、10%～25%、＜10%定為大、中、少量氣胸。

1.3 統(tǒng)計方法

將所有患者的觀察因素行資料分級，單因素卡方分析出血和無出血、氣胸和無氣胸與各級別之間有無統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并評估并發(fā)癥發(fā)生的可能最大值；再對相關(guān)資料行多因素Logistic回歸分析，得出與出血、氣胸相關(guān)的獨立危險因素。

統(tǒng)計編碼：性別（男：1、女：2）、病灶大小（≤3 cm=1、3～6 cm=2、＞6 cm=3）、病灶深度（≤3 cm=1、3～6 cm=2、＞6 cm=3）、穿刺針經(jīng)過胸膜的次數(shù)（1次=1、2次=2、3次=3）、穿刺時間（≤5 min=1、5～10 min=2、＞10 min=3）、切割組織塊的數(shù)（1～2條=1、3～4條=2）、有無慢性肺病、（無：0、有：1），有無病灶周圍炎（無：0、有：1）、有無出血（無：0、有：1）、有無氣胸（無：0、有：1）。

2 結(jié)果

110例患者術(shù)后28例（占25.5%）出現(xiàn)出血，卡方分析顯示出血有無與病灶大小、病灶深度、穿刺時間以及病灶周圍炎癥各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中病灶＜3 cm，病灶深度＞6 cm，時間＞10 min及伴有病灶周圍炎癥時出血明顯增加，與患者性別、年齡、切割組織塊、穿刺胸膜數(shù)、有無慢性肺病間無明顯差異性；27例（占24.5%）發(fā)生氣胸，卡方分析顯示氣胸有無與胸膜穿過次數(shù)、穿刺時間、病灶深度及慢性肺病各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），當(dāng)穿過胸膜＞3次，穿刺時間＞10 min及病灶深度＞6 cm及伴有慢性肺部病變時出現(xiàn)氣胸的情況明顯增加，氣胸與患者性別、年齡、切割組織塊的多少、病灶大小及病灶周圍炎癥各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的多因素分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析顯示病灶大小、病灶深度以及病灶周圍炎癥在出血并發(fā)癥中具獨立危險因素（圖1a、表2）。

表2 與出血發(fā)生相關(guān)因素的Logistic分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析顯示穿刺時間、穿刺胸膜的次數(shù)以及伴有慢性肺部病變在氣胸并發(fā)癥中具獨立危險因素（圖1b、表3）。

表3 與氣胸發(fā)生相關(guān)因素的Logistic分析結(jié)果

本組患者出現(xiàn)出血、氣胸的情況多不嚴(yán)重，多為小、中等量，一般無需特殊處理或給予對癥處理即可，本組僅有1例患者出現(xiàn)大量氣胸，是因為術(shù)中肺大泡破裂所致，給予胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在進一步明確肺部病灶性質(zhì)中起著非常重要的作用，應(yīng)用CT作為肺穿刺活檢的引導(dǎo)手段，不但定位準(zhǔn)確，且陽性診斷率高［3］，越來越被醫(yī)務(wù)工作者及患者所接受，但其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥往往限制著此項技術(shù)的應(yīng)用，相關(guān)文獻報道經(jīng)皮肺穿刺活檢的最常見的并發(fā)癥是出血和氣胸，但其發(fā)生率報道不甚一致，氣胸發(fā)生率平均為20%左右［4］，出血發(fā)生率為7%～30%［5］，本組患者出血、氣胸發(fā)生率各為25.5%、24.5%。

3.1 出血相關(guān)因素的分析

本組出血的患者有28例（占25.5%），多為少量出血，卡方分析顯示出血與病灶大小、病灶深度、穿刺時間、病灶周圍炎癥的各組間有差異性，提示術(shù)后出血與上述因素有關(guān)，分析認為導(dǎo)致出血主要原因應(yīng)該是肺部損傷所致，而穿刺過程中導(dǎo)致肺損傷的是穿刺針由胸膜進入病灶這一路徑，路徑越短，如靠近胸膜的病灶，出現(xiàn)出血、咯血的情況就越少，統(tǒng)計顯示當(dāng)穿刺路徑小于3 cm時出血情況明顯減少，而當(dāng)穿刺路徑達到6 cm時出血的比例會明顯增加，這可能與進針路線所遇到的血管損傷多少有關(guān)，穿刺路徑越長，損傷的血管與出血的概率則越大［4-5］，反之越少。病灶大小是與出血顯著相關(guān)的另一因素，病灶越大出現(xiàn)出血情況越少，病灶越小出血情況則越大，統(tǒng)計顯示當(dāng)病灶小于3 cm時，出血情況顯著增加，可能存在原因是，①病灶越大，病灶距胸膜越近，這樣穿刺路徑則短，則出血相應(yīng)減少，反之則出血增加；②由于病灶較小，定位較難，操作中可能出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整穿刺針，在多次定位中導(dǎo)致?lián)p傷增加。穿刺針位于組織內(nèi)時間長短是導(dǎo)致出血的另一種相關(guān)因素，當(dāng)穿刺針位于肺組織內(nèi)時間大于10 min以上時，出血情況明顯增加，分析認為穿刺過程中肺處于不停的呼吸運動狀態(tài)，這勢必導(dǎo)致穿刺針對肺組織的反復(fù)的磨損、切割作用，時間越長這種損傷會越大，出血的概率就會增加，但Logistic分析顯示時間因素不是出血的獨立危險因素，說明穿刺時間長短不是出血的主要相關(guān)因素。伴有病灶周圍炎時發(fā)生術(shù)后出現(xiàn)出血的概率明顯增加，認為與炎癥導(dǎo)致病灶周圍炎性滲出、血管擴張、肉芽組織增生致血管豐富有關(guān)。倪穎夢等［6］認為隨著患者年齡的增長，患者的出凝血機制發(fā)生改變，則出現(xiàn)出血的概率也增加，本組顯示年齡與出血無顯著相關(guān)性，但可以發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，出血的概率也在增加。Geraghty等［7］認為穿刺針直徑和出血相關(guān)，直徑越粗對肺組織及肺泡損傷越大，出血率會增加，由于本組所使用穿刺針較為一致，故未被列為觀察因素。

3.2 氣胸相關(guān)因素的分析

氣胸是肺穿刺另一種較常見的并發(fā)癥，本組有27例出現(xiàn)氣胸（占24.5%），認為氣胸形成的原因主要是穿刺過程中肺及胸膜（主要是臟層胸膜）的損傷所致，損傷越大，氣胸越明顯?？偨Y(jié)認為導(dǎo)致穿刺時出現(xiàn)損傷的原因可能有：①是穿刺針對胸膜的損傷，尤其是反復(fù)穿刺胸膜時損傷會增加，統(tǒng)計分析顯示反復(fù)穿過胸膜的次數(shù)達到3次時，出現(xiàn)氣胸的比例顯著增加，主要原因是反復(fù)穿過胸膜時穿刺針對胸膜的損傷較大［7］；②認為呼吸運動時臟層和壁層胸膜之間會相對滑動，而穿刺針靠近壁層胸膜端受胸壁肌層的作用相對固定，這樣就會導(dǎo)致呼吸運動時穿刺針對臟層胸膜的切割作用，而這種切割是導(dǎo)致胸膜損傷的另一重要原因，尤其術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽時會更明顯。張建偉等［8］認為穿刺下葉的病灶出現(xiàn)氣胸的機會較上葉多，認為主要是呼吸運動時下葉移動幅度較上葉大的原因，由于呼吸運動是持續(xù)存在的，故穿刺針在肺組織停留的時間越長這種損傷就會越大，統(tǒng)計分析顯示隨著穿刺針位于組織內(nèi)時間的延長，出現(xiàn)氣胸的比例會逐漸增加，當(dāng)超過10 min時出現(xiàn)氣胸的情況顯著增加?；颊哂新苑渭膊r出現(xiàn)氣胸的概率顯著增加，尤其是伴有慢性支氣管、肺氣腫時，分析原因認為慢性肺部病變多伴有肺泡、肺泡囊擴張、融合、甚至肺大泡、肺空洞的形成，肺部的慢性纖維增生會導(dǎo)致部分肺組織功能喪失，而其余正常肺組織會出現(xiàn)功能性代償，逐漸導(dǎo)致代償性肺氣腫的形成，所有這些可能是伴有慢性肺疾病穿刺較易導(dǎo)致氣胸發(fā)生的重要原因；另外統(tǒng)計分析顯示病灶與胸膜的垂直距離和氣胸發(fā)生呈顯性相關(guān)性，Ohno等［5］認為隨著病灶與胸膜距離增加，穿刺針對肺的損傷愈多（包括肺泡和支氣管），同時隨著穿刺深度增加，損傷到較粗級別的支氣管的機會就越多，則出現(xiàn)氣胸的機會增加，但Logistic分析顯示病灶距離在氣胸出現(xiàn)中不具獨立危險因素，說明在導(dǎo)致氣胸并發(fā)癥中不居顯著作用。另外陳萬海等［9］認為，氣胸的發(fā)生還與手術(shù)者的經(jīng)驗有無呈顯性相關(guān)，經(jīng)驗少者出現(xiàn)氣胸的可能大。

綜上訴述，雖然肺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生與病灶大小、病灶深度、穿刺胸膜次數(shù)、穿刺時間、病灶周圍炎癥及慢性肺病相關(guān)，但出現(xiàn)術(shù)后出血、氣胸是由多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，具體到每例患者單個因素在導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生中所承擔(dān)的作用大小不一，故術(shù)前除了仔細閱片，避免穿刺路徑中出現(xiàn)肺大泡及較粗血管，還要綜合評價病灶本身的情況，如根據(jù)病灶大小、深度選擇適合直徑的穿刺針，病灶小、路徑長則選擇直徑細的穿刺針，同時還要不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高操作水平，要注意定位準(zhǔn)確，減少不必要的反復(fù)穿刺所造成的對胸膜的損傷，尤其是對于小病灶或位于下肺葉的病灶更是如此，盡量減少穿刺時間，“速戰(zhàn)速決”，所切取的組織適可而止，以減少對病灶的損傷，另外在操作前因加強對患者的呼吸訓(xùn)練，術(shù)中盡量避免咳嗽或深長呼吸，以減少穿刺針對胸膜的較大損傷，爭取將并發(fā)癥的發(fā)生降到最低。

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