熊少云

（南昌市婦幼保健所，江西 南昌 330006）

谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)改善普外科患者術(shù)后炎性反應(yīng)的臨床觀察

熊少云

（南昌市婦幼保健所，江西 南昌 330006）

目的 明確谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對普外科術(shù)炎性反應(yīng)的改善作用。方法 將 87 例符合 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的普外科術(shù)后患者，按就診先后半隨機(jī)分成治療組 44 例與對照組 43 例，兩組均給予常規(guī)外科治療，對照組給予復(fù)方氨基酸注射液、維生素、微量元素、電解質(zhì)全營養(yǎng)液治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺。于術(shù)后第 1 天開始腸外營養(yǎng)連續(xù) 7d。兩組患者分別于手術(shù)前、術(shù)后第 1 天及術(shù)后7d 監(jiān)測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）；T 淋巴細(xì)胞分化亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）；C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。結(jié)果 術(shù)后第 1 天兩組組內(nèi) ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均較術(shù)前下降（P ＜ 0.05 或 P＜ 0.01）；第 7 天兩組組內(nèi) ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均較術(shù)后第 1 天升高（P＜ 0.05）；組間 ALB、PA、IgM、CD4、CRP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組組內(nèi) CD4、CD4/CD8、CRP 均較術(shù)后第 1 天升高（P＜ 0.05）。結(jié)論 谷氨酰胺促進(jìn)術(shù)后患者蛋白質(zhì)合成代謝，提高機(jī)體免疫功能，減輕病情的危重程度，并改善營養(yǎng)狀況，具有臨床較高應(yīng)用價值，且相對安全，值得進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。

谷氨酰胺；腸外營養(yǎng)；全身炎性反應(yīng)綜合征

全身炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Response Syndrome，SIRS）是指任何致病因素作用機(jī)體所引起失控放大和破壞性的炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致膿毒癥及毒器官功能衰竭的發(fā)生，同時又是外科患者病死率及發(fā)病率的首要病因[1]。手術(shù)是SIRS常見病因，研究表明[2,3]：谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是體內(nèi)重要的游離氨基酸，術(shù)后患者使用GLn外源性補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，亦可糾正負(fù)氮平衡，改善免疫細(xì)胞功能，減少感染概率，并降低患者病死率及在院天數(shù)。本文就谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)對普外科患者術(shù)后炎性反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行研究，旨在為谷氨酰胺的使用進(jìn)一步提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取原三院普外科2006年9月至2012年6月收治的87例患者，均符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全及造血系統(tǒng)疾病者；②治療前已使用其他腸外營養(yǎng)藥物；③嚴(yán)重消化道出血患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤依從性差的患者。所有患者男56例，女31例，年齡45～78歲，平均（61.5±16.1）歲。疾病種類分別為：脾破裂5例；腹腔膿腫5例；肝癌9例；胰腺癌2例；胃癌14例；結(jié)腸癌6例；胃穿孔5例；腸穿孔9例；重度胃、十二指腸潰瘍11例；急性腸梗阻10例；十二指腸壺腹癌2例；肝內(nèi)外膽管結(jié)石9例。按就診先后半隨機(jī)分成谷氨酰胺治療組（治療組）與常規(guī)治療組（對照組），治療組44例，對照組43例。兩組患者年齡、性別、病情、疾病種類等指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05），均有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

術(shù)后當(dāng)日開始常規(guī)治療，并給予全腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)能量攝入量[5]：按20～25KJ/（kg·d）補(bǔ)充，具體組成：10%～50%葡萄糖，20%～30%脂肪乳，糖脂比6∶4；氮攝入量：按0.2g/（kg·d）補(bǔ)充，具體組成：8.5%復(fù)方氨基酸注射液（樂凡命，華瑞制藥有限公司）；同時加用維生素、微量元素、電解質(zhì)配成全營養(yǎng)液。全部營養(yǎng)液經(jīng)中心或外周靜脈輸入，連續(xù)7 d。

1.2.2 治療組

術(shù)后當(dāng)日開始治療，在對照組治療基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺（力太，華瑞制藥有限公司）100mL/d，經(jīng)中心或外周靜脈輸入，連續(xù)7d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天抽取外周靜脈血，檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白A（IgA）、M（IgM）、G（IgG）；T淋巴細(xì)胞分化亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/ CD8）；C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析，結(jié)果（χ—±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清蛋白比較

兩組術(shù)前ALB、PA、IgA、IgM、IgG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天兩組組內(nèi)ALB、PA、IgA、IgM、IgG均較術(shù)前下降（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后第7天兩組組內(nèi)ALB、PA、IgA、IgM、IgG均較術(shù)后第1天升高（P＜0.05）；術(shù)后第7天組間ALB、PA、IgM比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對照組第7天比較（P＜0.05或0.01ā，見表1。

表1 兩組治療前后血清蛋白比較（g/L）

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞分化亞群比較

兩組術(shù)前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天兩組組內(nèi)CD3、CD4、CD4/CD8均較術(shù)前下降（P＜0.05或P＜0.01），CD8、CRP均較術(shù)前升高（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后第7天兩組組內(nèi)CD4、CD4/CD8、CRP均較術(shù)后第1日升高（P＜0.05）；術(shù)后第7天治療組與對照組CD4、CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞分化亞群比較

2.3 腸外營養(yǎng)支持治療的不良反應(yīng)

兩組各有1例出現(xiàn)外周靜脈炎；無腹痛、腹瀉等不適，肝、腎、心、肺功能均較術(shù)前未見明顯變化。

3 討 論

外科術(shù)后SIRS患者病情重，病死率高。針對SIRS患者臨床上多在常規(guī)使用抗生素的基礎(chǔ)上配合營養(yǎng)支持治療，可補(bǔ)充機(jī)體能量，提高機(jī)體免疫力，并進(jìn)一步降低病死率。史松[6]研究表明：營養(yǎng)支持應(yīng)遵循早期、低熱、低氮和低脂的原則，補(bǔ)充以葡萄糖和脂肪乳為主的營養(yǎng)素，配以維生素、微量元素及適當(dāng)?shù)拿庖郀I養(yǎng)支持等。而Gln作為人體內(nèi)重要游離氨基酸，臨床中已用于免疫營養(yǎng)支持治療，它能夠提高機(jī)體免疫功能并改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并降低化療的不良反應(yīng)，同時可增強(qiáng)腫瘤對化療藥物的敏感性[7]。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體Gln需要量增大。外源性補(bǔ)充谷氨酰胺可促進(jìn)機(jī)體蛋白代謝得到改善，進(jìn)一步抑制肌蛋白分解，改善機(jī)體蛋白代謝及氮平衡，促進(jìn)蛋白合成，使糖異生作用增強(qiáng)。同時，Gln可提高腸道黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞的生理功能[8]。

本研究為隨機(jī)、對照的臨床研究，旨在明確腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療對普外科術(shù)后SIRS患者炎性反應(yīng)的作用。結(jié)果示兩組患者術(shù)后ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD3、CD4、CD4/CD8具有一定程度的抑制作用，CD8、CRP為機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)所致。常規(guī)的營養(yǎng)支持治療雖可補(bǔ)充葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，但不能糾正免疫抑制。術(shù)后第7天兩組組內(nèi)ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD4、CD4/CD8、CRP均較手術(shù)第1天有恢復(fù)，且治療組治療后第7天在ALB、PA、IgM方面均較對照組顯著差異，說明Gln在改善機(jī)體免疫方面優(yōu)于對照組。且治療后組內(nèi)CRP下降，兩組組間比較有差異（P＜0.05），提示手術(shù)會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激并導(dǎo)致炎性反應(yīng)，Gln有降低炎性反應(yīng)，并進(jìn)一步減輕手術(shù)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用。臨床應(yīng)用Gln不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)道較少，研究示應(yīng)用Gln導(dǎo)致大鼠短期饑餓感明顯[9]，本研究所有患者未訴明顯饑餓感，兩組中各有1例出現(xiàn)外周靜脈炎，無腹痛、腹瀉等不適癥狀，且肝、腎功能未見異常。

綜上所述，Gln強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)改善普外科患者術(shù)后炎性反應(yīng)可促進(jìn)外科術(shù)后患者蛋白質(zhì)合成代謝，提高機(jī)體免疫功能，減輕病情的危重程度，并改善營養(yǎng)狀況，具有臨床較高應(yīng)用價值，且相對安全，值得進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。

[1]Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study[J].J Am Med Association,1995,274(8):639-644.

[2]Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury[J].J Nutr,2001, 131(9 suppl):2543S-2549S.

[3]Grau T,Bonet A,Mi?ambres E,et al.The effect of L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteralnutritionon infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients [J].Crit Care Med,2011,39(6): 1263-1268.

[4]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[A].The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[5]劉曉敏.谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)對外科SIRS的影響[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2006.

[6]史松,易金玲,張瑾瑜,等.全身炎性反應(yīng)綜合征患者營養(yǎng)支持療效的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1799-1801.

[7]吳邊,郭建輝.谷氨酰胺在胃腸腫瘤患者術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(14):1405-1407.

[8]梁秋實(shí),趙瀅,王強(qiáng),等.谷氨酰胺強(qiáng)化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(40):46-48. [9]Milan H.Adverse effects of chronic intake of glutamine-supplemented diet on amino acid concentrations and protein metabolism in rat: Effect of short-term starvation[J].Eur J Clin Nutrition and Metabolism,2011,6(4): e190-e196.

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