朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

慢性阻塞性肺真菌病的治療

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

目的 探討慢性阻塞性肺真菌病的臨床診治特點(diǎn)及臨床效果，為臨床診治提供依據(jù)。方法 對我院2010年2月至2012年2月期間收治的58例慢性阻塞性肺真菌病患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，著重對其臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因、治療及預(yù)后情況進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患者均根據(jù)臨床確診后視病情狀況調(diào)整用藥方案，停用糖皮質(zhì)激素或減量，同時(shí)控制原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)氣道管理。調(diào)整抗生素及診斷真菌治療，根據(jù)病情應(yīng)用酮康唑、氟康唑等，療程為4～8周。病情好轉(zhuǎn)者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。結(jié)論 針對慢性阻塞性肺病患者合理應(yīng)用抗生素配合營養(yǎng)支持及呼吸機(jī)訓(xùn)練是提高治療效果的重要方法。

慢性阻塞性肺??；真菌??；治療

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。病患人數(shù)多，病死率高，居全球死亡原因第4位[1]。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%[2]。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。近年來由于其大量廣譜抗生素及激素的廣泛應(yīng)用使得并發(fā)肺真菌感染的發(fā)生率急劇增加，由于其無特征性表現(xiàn)臨床診斷較困難，易造成漏診、誤診。筆者在工作中對本院近年來收治的慢性阻塞性肺真菌病進(jìn)行診治，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共58例，均為我院2010年2月至2012年2月期間收治的慢性阻塞性肺真菌病患者。其中男42例，女16例。年齡52～83歲，平均65.3歲。其中合并肺性腦病者26例（44.8%），水電解質(zhì)紊亂者39例（67.2%），慢性心力衰竭14例（24.1%），二型糖尿病6例（10.3%）。住院天數(shù)26～58d。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度咳嗽、咳痰、喘息、痰液為白色黏痰，伴有拉絲，喘息呈端坐呼吸不能平臥，肺部聽診呈干濕性啰音，胸部X線片表現(xiàn)為炎性改變。伴有發(fā)熱者18例，伴胸腔積液者10例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L者20例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109/L～10×109/L30例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109/L8例。

1.3 誘發(fā)因素

本組患者在既往治療中均應(yīng)用廣譜抗生素，其中應(yīng)用三種以上者52例（89.7%），五種以上者12例（20.7%），反復(fù)住院者32例（55.2%），糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者56例（96.6%）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例診斷依據(jù)我國《慢性慢性阻塞性肺病診治指南》（2007年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)。依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，痰標(biāo)本采集均在采集前用生理鹽水漱口并用力深咳取深部痰液送檢行痰涂片和痰培養(yǎng)[3]。診斷肺真菌患者痰培養(yǎng)及氣管分泌物真菌結(jié)果見表1。在此基礎(chǔ)上診斷時(shí)結(jié)合了以下情況進(jìn)行確診：在基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上有呼吸道感染癥狀加重表現(xiàn)；胸片有滲出性改變，且經(jīng)抗菌消炎治療無好轉(zhuǎn)；有長期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史。

表1 58例真菌培養(yǎng)結(jié)果

1.5 治療方法及結(jié)果

本組患者均根據(jù)臨床確診后視病情狀況調(diào)整用藥方案，停用糖皮質(zhì)激素或減量，同時(shí)控制原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)氣道管理。調(diào)整抗生素及診斷真菌治療，根據(jù)病情應(yīng)用酮康唑、氟康唑等，療程一般為4～8周。

2 結(jié) 果

病情好轉(zhuǎn)者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。

3 討 論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于其患病人數(shù)多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。在世界，COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[4]。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人的。本病長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，大量廣譜抗生素及激素的應(yīng)用加重了肺部真菌病的發(fā)生機(jī)率。導(dǎo)致肺及支氣管真菌性炎癥及相關(guān)疾病發(fā)生，相關(guān)資料報(bào)道我國肺部真菌感染主要以白色念珠菌及曲霉菌常見[5]。在本組研究中白色念珠菌為42株，為真菌菌株中最多。本病早期診斷困難，主要依據(jù)依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，在此基礎(chǔ)上診斷時(shí)結(jié)合呼吸道感染癥狀加重表現(xiàn)；胸片有滲出性改變，且經(jīng)抗菌消炎治療無好轉(zhuǎn)；有長期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史等結(jié)合確診。在治療過程中調(diào)整用藥方案，停用糖皮質(zhì)激素或減量，同時(shí)控制原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)氣道管理。調(diào)整抗生素及診斷真菌治療，根據(jù)病情應(yīng)用酮康唑、氟康唑等。結(jié)果表明病情好轉(zhuǎn)者48例（82.8%），無變化者8例（13.8%），死亡2例（3.4%）。相關(guān)資料報(bào)道表明[6]本病的治療及預(yù)后取決于診斷及治療的早期，提高對本病的早期認(rèn)識(shí)及預(yù)防是治療本病的重點(diǎn)。尤其對于高危人群應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，對疑似真菌感染的患者早期檢測，對出現(xiàn)典型呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，如咳嗽白色黏痰，拉絲，白細(xì)胞增加及影像學(xué)肺部侵潤影、應(yīng)警惕真菌感染的可能。對于能夠診斷的患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療，避免延誤治療造成患者發(fā)生嚴(yán)重后果。本組中利用酮康唑、氟康唑進(jìn)行治療，效果良好。氟康唑?qū)龠量╊惪拐婢帯？拐婢V較廣?？诜办o注該品對人和各種動(dòng)物真菌感染，如念珠菌感染、糠秕馬拉色菌、小孢子菌屬、毛癬菌屬、表皮癬菌屬、皮炎芽生菌、粗球孢子菌及莢膜組織胞漿菌、斐氏著色菌、卡氏枝孢霉等有效。該品的體外抗菌活性明顯低于酮康唑，但該品的體內(nèi)抗菌活性明顯高于體外作用。該品的作用機(jī)制主要為高度選擇性干擾真菌的細(xì)胞色素P-450的活性，從而抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成。在應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上合理應(yīng)用，增強(qiáng)治療效果，縮短住院時(shí)間。

[1] Patterson TF,K irkpatrick WR,W h ite M,et al.Invasive aspergillosis D isease spectrum,treatm ent practices,and outcom es.I3 aspergillusstudy group[J].Medicine,2000,79(4):250-260 .

[2] Wiederhold NP,Lewis JS.The echinocandin micafungin: a review of the pharmacology, spectrum of activity, clinical efficacy and safety[J] .Expert Opin Pharmacother,2007,8(8):1155-1166 .

[3] 曹江紅,李光輝.侵襲性真菌病修訂定義—?dú)W洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌病感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識(shí)組.中國感染與化療雜志,2008,8(5):321-324.

[4] 許力,林金盈,陽文捷,等.伏立康唑治療白血病患者合并侵襲性肺部真菌感染8例[J].內(nèi)科,2011,6(1):20-21.

[5] 譚筱江,孟凡義,劉理想,等.伊曲康唑治療惡性血液病合并侵襲性真菌感染127例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(9):796-798.

[6] 馬軍.侵襲性真菌感染中抗真菌藥物的合理使用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(4):314-315.

R563

B

1671-8194（2013）01-0233-02