黃海林

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411000）

腹腔鏡下子宮全切術(shù)與開腹子宮全切術(shù)的臨床療效比較

黃海林

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411000）

目的 比較腹腔鏡下子宮全切術(shù)（TLH）與開腹子宮全切術(shù)（TAH）的臨床療效。方法 將我科86例子宮良性病變且無生育要求，需全子宮切除的患者，44例行TLH，42例行TAH，并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果 兩組患者除平均手術(shù)時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TLH的療效優(yōu)于開腹子宮全切術(shù)，值得臨床推廣。

腹腔鏡；子宮全切術(shù)；開腹子宮全切術(shù)；療效

子宮切除術(shù)屬于婦科最常見的手術(shù)之一，婦科腹腔鏡手術(shù)在具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，還可避免開腹手術(shù)對患者造成生理及心理的不良影響。且由于近年腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)取代開腹手術(shù)逐漸變?yōu)橐环N趨勢。我院從2010年12月至2012年3月施行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（TLH）44例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年12月至2012年3月收治的患者86例，術(shù)前均行常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷均為子宮良性疾病，并排除嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。患者年齡36～66歲，平均（47.5±10.6）歲；子宮正常大小14例，增大如妊娠6～8周24例，8～12周40例，12～16周6例。其中子宮內(nèi)內(nèi)膜病變者12例，卵巢囊腫10例，子宮腺肌病20例，子宮肌瘤44例。86例中，合并附件病變者11例，有下腹部手術(shù)史20例。隨機(jī)分為腹腔鏡組（TLH）44例和傳統(tǒng)組42例（TAH）。兩組在年齡、體質(zhì)量、子宮大小、疾病類型、合并附件病變及下腹部手術(shù)史等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位。在臍上緣做l0mm橫切口，進(jìn)氣腹針，氣腹壓力維持在13mmHg，氣腹成功后，患者取頭低臀高位，用10mm套管針穿刺將腹腔鏡置入，在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做第2穿刺點(diǎn)，在左髂前上脊與臍連線中上1/3交點(diǎn)偏左2cm處做第3穿刺點(diǎn)，置入5mm及10mm操作器械。經(jīng)陰道放入舉宮器來擺動(dòng)子宮。電凝、電切切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（需要切除附件的患者則還需切斷骨盆漏斗韌帶）；凝固后切開闊韌帶到膀胱子宮反折腹膜交界處，將子宮平舉向上推，分離并剪開子宮，分離膀胱，反折腹膜下推膀胱直到宮頸外口下方，使子宮血管暴露，給予多次鉗夾電凝，確認(rèn)止血后剪斷子宮動(dòng)靜脈。貼著子宮頸切斷主韌帶和宮骶韌帶。讓助手頂起舉宮器，此時(shí)鏡下可見穹窿頂起，自陰道前穹窿電切開一小口，呈環(huán)形切開陰道穹隆，完整切除子宮頸后自陰道取出子宮。停止氣腹，用陰道拉鉤暴露陰道殘端，運(yùn)用1-0微喬線經(jīng)陰道連續(xù)縫合陰道殘端。再次充氣，腹腔鏡下觀察創(chuàng)面及陰道殘端是否還有出血，無出血時(shí)即可結(jié)束手術(shù)，無需縫合腹膜，放氣退鏡。常規(guī)放置腹腔引流管，并于術(shù)后24h拔除。

TAH組的患者用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉加腰麻，在患者的恥骨聯(lián)合上2～3橫指做一長約12cm橫切口（以往有縱形手術(shù)瘢痕者或子宮極大者選縱切口），按開腹子宮全切除行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利，TLH組患者無中轉(zhuǎn)開腹者，兩組除手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05），術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)有顯著性差異（P＜0.05），且TLH組優(yōu)于TAH組，見表l。

3 討 論

表1 腹腔鏡組和傳統(tǒng)組術(shù)中，術(shù)后指標(biāo)比較

子宮切除屬于婦科最常見的手術(shù)之一。TAH是傳統(tǒng)的基本術(shù)式，對于所有需行子宮全切除術(shù)患者均使用，特別是子宮過大、盆腔嚴(yán)重粘連以及懷疑惡變的患者[1]。優(yōu)點(diǎn)為步驟規(guī)范統(tǒng)一，手術(shù)野暴漏充分，術(shù)中處理大的子宮和盆腔腫塊相對容易，術(shù)中止血快，操作較簡單。缺點(diǎn)主要為手術(shù)切口長，對腹腔干擾大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間長，盆腔粘連發(fā)生率較高，陰道易縮短，導(dǎo)致腹壁留下明顯瘢痕[2]。TLH指的是在腹腔鏡下完全游離子宮之后，在腹腔鏡下或者經(jīng)陰道縫合陰道壁[3]。TLH為近年來發(fā)展起來的新術(shù)式，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及更新，目前TLH通過腹腔鏡已經(jīng)可檢查盆、腹腔臟器，直視卵巢、輸卵管狀況，診治盆腔合并疾病。此外，還能在直視下分離盆、腹腔的粘連。因?yàn)門LH操作是在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器的暴露和手套、紗布等的刺激、損傷，對盆腔的干擾小，術(shù)后粘連少、術(shù)后恢復(fù)快，且TLH為微創(chuàng)，因此創(chuàng)口小，美觀。

膀胱，輸尿管，腸管損傷和大出血等為TLH的主要并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)注意避開輸尿管、膀胱及腸管，分離、切割盡量精細(xì)，避免大出血模糊手術(shù)視野。術(shù)中用雙極電凝減小熱輻射來避免熱輻射誤傷臟器。術(shù)中常規(guī)放置盆腔引流管，幫助早期發(fā)現(xiàn)殘端出血。選擇大小適合杯型舉宮器，使用杯型舉宮器后，由于中央導(dǎo)桿位于宮腔，手術(shù)進(jìn)行任何程度都可保證子宮有目的擺動(dòng)，從而保證術(shù)野清晰，用穹窿杯將陰道前穹窿頂起，支撐陰道前壁，使分離膀胱變、反折腹膜及下推膀胱變?nèi)菀?，使宮頸及陰道兩旁的組織易分離且界限清楚，防止損傷膀胱，輸尿管。

TLH的適應(yīng)證為：子宮大?。?個(gè)月妊娠，為良性子宮病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥及功血等；禁忌證為：子宮大?。?個(gè)月妊娠，為子宮肌瘤或生殖器惡性腫瘤以及患者合并較嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全及子宮頸較大的肌瘤患者。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展，TLH的適應(yīng)癥范圍正不斷擴(kuò)展，目前TLH不僅可用于子宮的良性病變，對于早期子宮惡性腫瘤，如子宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜不典型增生等需全子宮切除的患者也可使用[4]。

本研究就結(jié)果表明，TLH組的術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均顯著優(yōu)于TAH組，提示TLH是治療子宮良性病變的理想術(shù)式，具創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，腹壁不留疤痕及出血少等優(yōu)點(diǎn)[5]，值得臨床推廣。

[1] 羅雪芹,尹春華,張萍.腹腔鏡下子宮全切除術(shù)40例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(1):69-70.

[2] 葛小紅,周連幫.腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)和開腹子宮全切術(shù)對比分析[J].中國基層醫(yī)學(xué) 2007,14(8):1371-1372.

[3] 劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應(yīng)證選擇和應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(6):331-333.

[4] 姚書忠.腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2007,7(4):293-294.

[5] 郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2005,19(5):1-3.

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