孫德宏趙桂娟徐書珍* 王紅臻

（1 即墨市人民醫(yī)院小兒科傳染科，山東 即墨 266200；2 青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

手足口病初期炎癥機(jī)制變化及臨床意義

孫德宏1趙桂娟1徐書珍2* 王紅臻1

（1 即墨市人民醫(yī)院小兒科傳染科，山東 即墨 266200；2 青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

目的 探討手足口病初期促炎-抗炎及免疫機(jī)制變化，為尋求早期預(yù)警敏感指標(biāo)和干預(yù)措施提供理論依據(jù)。方法 檢測(cè)急性期外周血象、CRP、TNF-α、IL-6及IL-10。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組均值與對(duì)照組相比較WBC、L%、CRP均有顯著性差異（P＜0.05）；兩組促炎因子比較，TNF-α、IL-6有顯著性差異（P＜0.05），抗炎因子IL-10無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 ①手足口病早期就存在不同程度的全身炎癥反應(yīng)，抗炎機(jī)制尚未完全啟動(dòng)；②WBC、CRP、TNF-α、IL-6可作為病情加重的早期預(yù)警指標(biāo)；③WBC、CRP、TNF-α、IL-6 及IL-10指標(biāo)的檢測(cè)可以幫助估計(jì)患兒病情和治療效果的判斷。

手足口?。谎治?；CRP；細(xì)胞因子

手足口?。╤and foot mouth disease，HFMD）主要在嬰幼兒期發(fā)病，多數(shù)癥狀輕微，少數(shù)可并發(fā)腦炎、腦膜炎、急性遲緩性癱瘓、肺水腫等，個(gè)別重癥病兒，病情進(jìn)展快，可迅速發(fā)展為臟器功能衰竭死亡。本研究通過對(duì)手足口病早期促炎-抗炎機(jī)制變化的研究，探討本病免疫調(diào)控機(jī)制變化，為進(jìn)一步提高本病的救治水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院手足口病門診及病房2011年5月至2011年10月首次就診手足口病患兒50例（采樣前征得家屬知情同意）。年齡最小11個(gè)月，最大13歲，平均年齡3.8歲，女18例，男32例。另選取幼兒園及兒保門診健康查體兒童血樣20例作為對(duì)照組。年齡最小1歲，最大14歲，平均年齡4.2歲，女7例，男13例。兩組兒童的年齡及性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南（2010年版）》臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)該指南中的分型標(biāo)準(zhǔn)中普通病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇普通病例患者50例納入實(shí)驗(yàn)對(duì)象。

1.3 實(shí)驗(yàn)研究方法

患兒發(fā)病1～2d內(nèi)，初次就診，征得患兒家屬同意，采取空腹靜脈血2mL，離心儀3000轉(zhuǎn)/分，離心5min取血清-70℃冷藏備用，統(tǒng)一檢測(cè)細(xì)胞因子。另取1mL新鮮血枸櫞酸抗凝，半小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血分析，應(yīng)用2mL離心后取血清檢測(cè)CRP。

血分析：所用儀器為日本Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀配套試劑和質(zhì)控品。參考值：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4～10）×109/L；白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞60%～70%，淋巴細(xì)胞20%～40%。

CRP：采用雅培C-8000 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑由德賽有限公司提供。正常參考值0-5mg/L。

細(xì)胞因子：采用ELISA 法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10），采用深圳Rayto RT26100型酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用美國ADL（Adlitteram Diagnostic laboratories）酶聯(lián)免疫診斷試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 治療方法

以抗病毒為主，輔以對(duì)癥治療。輕癥口服藥物治療，發(fā)熱及重癥予利巴韋林靜滴，繼發(fā)感染者加用抗生素，心肌酶升高給予輔酶Q、肌苷及VitC等，口腔采用利巴韋林氣霧劑處理，影響進(jìn)食者注意補(bǔ)充熱量、液體及電解質(zhì)。

表1 手足口病各項(xiàng)炎癥指標(biāo)的變化（）

表1 手足口病各項(xiàng)炎癥指標(biāo)的變化（）

組別例數(shù)WBC*N%L%*CRP*TNF-α*IL-6*IL -10對(duì)照組206.34±1.3157.93±4.3236.28±6.063.08±1.714.83±2.204.80±2.3016.66±8.39實(shí)驗(yàn)組508.56±3.2851.11±17.0444.35±16.286.12±3.769.20±16.5014.44±16.5714.84±8.69 t 2.936-1.7602.1552.1731.9812.580-0.805 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

1.5 療效判斷

參照《手足口病診療指南（2010年版）》判定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。測(cè)定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行處理，相關(guān)系數(shù)用r表示。取P=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

①前驅(qū)癥狀：嬰幼兒病初多有煩躁，口涎，拒食拒哺。年長兒述口咽疼，胃腸道癥狀。②發(fā)熱： 40例（80%），其中低熱（＜38.0℃）28例（70.0%），中度發(fā)熱（～39.0℃）11例（27.5%），高熱（＞39.0℃）1例。③皮疹：均有手掌足底皰疹，為圓形或橢圓形，直徑1～4mm，幾個(gè)至數(shù)10個(gè)不等。臀及雙下肢皮疹22例（44%）。④口腔黏膜皰疹46例（92%），大約1～2mm，破潰后形成潰瘍。

2.2 外周血象及CRP

實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)與正常參考值比較，WBC及N%各升高15例（30%），L%升高32例（62%），CRP升高23例（46%）。實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)與對(duì)照組數(shù)據(jù)相比，WBC、L%及CRP具有顯著差異（P＜0.05）（表1）。

2.3 細(xì)胞因子

實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)與正常參考值比較，TNF-α升高15例（30%），IL-6升高34例（68%），IL-10升高10例（20%）。實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)與對(duì)照組比較，TNF-α及IL-6有顯著差異（P＜0.05），IL-10兩組比較無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

2.4 WBC、CRP與細(xì)胞因子相關(guān)性分析

WBC與CRP、TNF-α、IL-10呈明顯正相關(guān)（P＜0.05，r =0.503、0.263和0.627）；CRP與IL-10呈明顯正相關(guān)（P＜0.05，r =0.342）。

2.5 療效與轉(zhuǎn)歸

50例患兒有5例回家口服藥治療，余45例住院治療，均在3～10日內(nèi)出院?；丶曳?例患兒體溫均低于37.5℃，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)基本正常，服藥5～7d后隨訪，均未再發(fā)熱，皮疹基本消退，飲食好轉(zhuǎn)。住院患兒中，32例（71%）痊愈出院，13例好轉(zhuǎn)（29%，帶藥繼續(xù)治療）出院，無病情惡化病例。住院3日患者僅有WBC輕度升高，余各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；住院10日患者，各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度升高。WBC正常患兒的平均住院日為4.6d，WBC升高患兒的平均住院日為6.5d；CRP正?；純旱钠骄≡喝諡?.1d，CRP升高患兒的平均住院日為7.2d；TNF-α正?；純旱钠骄≡喝諡?.6d，TNF-α升高患兒的平均住院日為7.2d；IL-6正?；純旱钠骄≡喝諡?.3d，IL-6升高患兒的平均住院日為7.6d；IL-10正?；純旱钠骄≡喝諡?.0d，IL-10升高患兒的平均住院日為8.1d。各炎癥指標(biāo)升高組平均住院日均高于正常組平均住院日。

3 討 論

手足口病為兒科常見病，引起手足口病的主要病原是腸道病毒柯薩奇A組16 型（Coxasckie virus A 16）和腸道病毒71 型（Human Enterovirus 71，EV71）。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲以下為主，尤以3歲以下發(fā)病率最高。重癥病例多由EV71感染引起，目前認(rèn)為其致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。本組主要臨床表現(xiàn)有：不同程度消化道的前驅(qū)癥狀；80%有發(fā)熱，多為低熱及中等度發(fā)熱；均有手掌足底皰疹，臀及/或雙下肢皮疹，口腔黏膜皰疹等。

白細(xì)胞是一種常見的免疫炎性細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分。臨床常用的檢測(cè)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類，可以指導(dǎo)臨床對(duì)炎癥反應(yīng)的判斷，幫助臨床醫(yī)生對(duì)炎癥程度的認(rèn)識(shí)。臨床上白細(xì)胞的計(jì)數(shù)是診斷SIRS的重要指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，50例手足口病患兒有15例出現(xiàn)WBC及N%計(jì)數(shù)升高，占總例數(shù)30%，L%升高例數(shù)32例，占總例數(shù)62%。且患兒組WBC及L%數(shù)據(jù)均值明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明手足口病是病毒感染，主要是淋巴細(xì)胞升高為主，但是普通病例也會(huì)出現(xiàn)輕度的炎性反應(yīng)，白細(xì)胞和中性細(xì)胞也會(huì)有輕度升高。手足口病患兒感染以病毒為主，但是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可使兒茶酚胺升高，促進(jìn)中性粒細(xì)胞從儲(chǔ)備池中釋放進(jìn)入血循環(huán)，因此臨床上普通的手足口病患兒也出現(xiàn)中性粒細(xì)胞反應(yīng)性增多，導(dǎo)致白細(xì)胞增高[2]。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是系統(tǒng)性炎癥的非特異性標(biāo)志， 能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，主要是白細(xì)胞介素6（IL-6）刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成和分泌的急性反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白。CRP是手足口病感染早期敏感的指標(biāo)。目前普遍認(rèn)為手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯組織以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)所致[3]。有研究顯示[4]手足口病感染早期CRP陽性率為67.8%，明顯高于WBC的44.7%。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示手足口病普通患兒CRP水平也有不同程度的升高，占總例數(shù)26%，與WBC的30%升高差別不大。如果聯(lián)合CRP與WBC兩者同時(shí)檢測(cè)能起到彌補(bǔ)WBC計(jì)數(shù)較不敏感的不足，如臨床疑為感染病例，同時(shí)測(cè)得CRP升高，則診斷感染的準(zhǔn)確性加大，達(dá)到早期診治的目的。

感染的刺激可通過不同途徑激活單核巨噬細(xì)胞，釋放TNF-α、IL-1等促炎癥介質(zhì)，參與機(jī)體防御反應(yīng)，以抵御外來傷害刺激。TNFα、IL-1本身不僅對(duì)組織細(xì)胞具有損傷作用，并且能誘導(dǎo)其它細(xì)胞產(chǎn)生另外一些細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)，如IL-6、IL-8、PAF、NO等。IL-6是機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)重要成員，它及IL-8、PAF、NO等炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)T、B淋巴細(xì)胞分化，刺激肝細(xì)胞合成急性期反應(yīng)蛋白，催化和放大了炎性反應(yīng)和毒性作用，還可刺激單核、巨噬細(xì)胞進(jìn)一步增加TNFα、IL-1的產(chǎn)生，形成一個(gè)巨大的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)體系，使炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大。當(dāng)超出機(jī)體代償能力時(shí)，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)（SIRS），引起廣泛組織細(xì)胞損傷[5、6]。在啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，作為代償機(jī)制，機(jī)體出現(xiàn)抗炎癥反應(yīng)，避免炎癥反應(yīng)過度。然而，體內(nèi)抗炎癥反應(yīng)過度，導(dǎo)致免疫功能低下，則失去對(duì)感染的控制能力。1996年Bone將此現(xiàn)象稱之為代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）?？寡装Y反應(yīng)介質(zhì)如IL－10，IL－1Ra，sTNFr，IL－4等。Randow等提出以TNF-a、IL-6和IL-10之比作為區(qū)分SIRS和CARS的指標(biāo)[7]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手足口病普通病例患兒TNFα、IL-6明顯高于健康兒童，說明在手足口病患者早期即存在不同程度的炎癥反應(yīng)。手足口病普通病例有部分患兒IL-10有輕度的升高，但與健康兒童統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異，考慮本實(shí)驗(yàn)選擇的患兒均處于發(fā)病早期有關(guān)?？寡追磻?yīng)是炎癥反應(yīng)的代償機(jī)制，是為避免炎癥反應(yīng)過度而刺激機(jī)體產(chǎn)生的抑制免疫的因子，說明在手足口病患者患兒發(fā)病初期癥狀雖較輕，已存在不同程度的炎癥反應(yīng)，但是機(jī)體的抗炎反應(yīng)還未充分啟動(dòng)。

病毒由局部向全身播散的主要方式是血源性、神經(jīng)源性和混合性（或稱內(nèi)分泌/自、旁分泌的神經(jīng)體液途徑），可引起病毒血癥、黏膜相關(guān)性淋巴組織免疫網(wǎng)絡(luò)、高細(xì)胞因子血癥和非細(xì)胞因子的炎癥介質(zhì)血癥（如重癥EV71感染的所致的兒茶酚胺風(fēng)暴）等。腸道病毒能夠直接或者間接刺激炎性細(xì)胞因子、趨化因子的分泌。目前認(rèn)為重癥EV71可能與病毒直接侵犯以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)之后，能夠?qū)е路尾康拿庖卟±矸磻?yīng)，引發(fā)肺水腫等危重癥狀，病毒-抗體的免疫復(fù)合物也能夠上調(diào)炎性細(xì)胞因子分泌[8]。本組部分病人WBC、CRP、TNF-a及IL-6的變化符合SIRS改變，如病情惡化可發(fā)展為多發(fā)性臟器損傷即MODS。

患兒以抗病毒為主，輔以對(duì)癥支持治療。本組病例各項(xiàng)炎癥指標(biāo)升高組的平均住院日均高于正常組，說明WBC、CRP、TNF-a、IL-6及IL-10炎癥指標(biāo)的升高，可以幫助估測(cè)患兒病情及治療效果，對(duì)臨床醫(yī)師有一定的指導(dǎo)作用。

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The Change and Clinical Significance of Inflammation Mechanism on Early Days of Hand Foot Mouth Disease Incioience

SUN De-hong1,ZHAO Gui-juan1, XU Shu-zhen2*, WANG Hong-zhen1
(1 Department of Pediatrics Infectious Diseases, Jimo People’s Hospital, Jimo 266200; 2 Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China)

Objective To explore the changes proinflammatory with antiinflammatory and immunologic of Hand foot mouth disease (HFMD),for seek early warning sensitive index and intervenetion study to provid rationale. Methods To detected acute stage peripheral blood 、CRP、TNF-α、IL-6 and IL-10. Results The mean of experiment group compared control group,Peripheral blood WBC、L%、CRP are significant difference(P＜0.05);inflammatory factor TNF-α、IL-6 are significant difference;antiinflammatory factor IL-10 no significant difference(P＞0.05), Anti-inflammatory cytokine IL-10 had no significant difference (P＞ 0.05). Conclusion ①HFMD earlier period have had systemic inflammatory response syndrome,but antiinflammatory mechanism had not been completeness startup;②WBC、CRP、TNF-α and IL-6 can conduct and actions pathogenetic condition aggravated early waming index;③The detection of WBC, CRP, TNF-α, IL-6 and IL-10 indicators can help estimate the disease and judge the effection of treatment.

Hand foot mouth disease; Hemanalysis; CRP; Cytokine

R725

B

1671-8194（2013）01-0006-03

*通訊作者：