沈春玲，王守春 (.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，吉林 吉林 3203;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科，吉林長(zhǎng)春 3002)

缺血性卒中是中老年人致死致殘的主要疾病之一，缺血性卒中已在多種疾病死亡原因中列第一、二位。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010指出，顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。對(duì)于同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素且伴腦缺血癥狀的患者，應(yīng)及早行腦血管檢查以明確顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化性病變的情況。早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄性病變，以便盡早行藥物預(yù)防性治療或介入性干預(yù)，減少缺血性卒中事件的發(fā)生［1］。本研究將針對(duì)影響缺血性卒中患者腦血管檢查時(shí)間因素進(jìn)行分析，找出主要因素，盡最大努力減少這些因素或盡可能對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù)，從而避免總體治療時(shí)間的延遲，提高對(duì)缺血性卒中患者治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年12月到吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院有臨床癥狀、發(fā)病2周內(nèi)的急性缺血性卒中患者，共2 000例，均符合1996年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方 法

制定一張表格，內(nèi)容包括預(yù)計(jì)可能會(huì)影響患者腦血管檢查時(shí)間的因素，如年齡、文化水平、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保障狀況、首診醫(yī)院、患者就診時(shí)間、醫(yī)生提單時(shí)間、科室完成檢查時(shí)間、患者入院時(shí)病情、既往史等內(nèi)容，所有數(shù)據(jù)輸入SPSS軟件，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)間及卒中類(lèi)型

從發(fā)病到就診時(shí)間＜6 h 973例(48.65%)，6～24 h內(nèi)450例(22.5%);1～3 d 384例(19.2%);＞3 d 193例(9.65%)。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)226例(11.3%)，小卒中(NIHSS評(píng)分≤3分)598例(29.9%)，大卒中1 176例(58.8%)。

2.2 腦血管檢查情況

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查1 534例(76.7%);頸動(dòng)脈彩色超聲檢查1 124例(56.2%);磁共振血管造影(MRA)檢查650例(32.5%);非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)檢查29例(1.45%);數(shù)字減影血管造影(DSA)204例(10.2%)。237例(11.85%)缺血性腦血管病患者沒(méi)有進(jìn)行任何腦血管方面檢查(包括在此次發(fā)病前進(jìn)行過(guò)腦血管檢查的患者)?；颊邚陌l(fā)病到進(jìn)行腦血管檢查時(shí)間≤2 d的494例(24.7%);≤3 d的717例(35.85%)。

2.2.1 TCD及頸動(dòng)脈彩色超聲檢查情況

外院已查28例(1.4%);本院檢查15世紀(jì)末34例(76.7%);未查438例(21.9%)。未查原因:醫(yī)生未提352例(17.6%)，患者或家屬不同意8例(0.4%)，患者不能配合58例(2.9%)，其他20例(1%)。

本院臨床醫(yī)生提檢查申請(qǐng)時(shí)間TCD≤1 d 1 340例(67%)，2 d 92例(4.6%)，3 d 36例(1.8%)，＞3 d 66例(3.3%)。

TCD申請(qǐng)到檢查時(shí)間≤1 d 692例(45.1%);2 d 356例(23.2%);3 d 212例(13.8%);＞3 d 274例(17.9%)。

患者從發(fā)病到TCD檢查的時(shí)間:＜2 d 346例(22.56%);2～3 d 501例(32.66%);＞3 d 687例(44.78%)。

頸動(dòng)脈彩色超聲檢查1 124例(56.2%)，與TCD從提檢申請(qǐng)到進(jìn)行檢查時(shí)間相同，但有410例(26.73%)提檢TCD的患者未同時(shí)提檢頸動(dòng)脈彩色超聲。

2.2.2 MRA檢查情況

外院已行MRA查22例(1.1%);本院檢查650例(32.5%);未查1 328例(66.4%)。未查原因:未提858例(42.9%)，提檢MRA患者或家屬不同意128例(6.4%)，患者不能配合98例(4.9%)，其他244例(12.2%)。

本院檢查650例患者中，患者入院到臨床醫(yī)生提檢查申請(qǐng)時(shí)間MRA≤1 d 420例(64.62%);2 d 56例(8.62%);3 d 58例(8.92%);＞3 d 116例(17.84%)。

MRA申請(qǐng)到檢查時(shí)間≤1 d 569例(87.54%);2 d 45例(6.92%);3 d 30例(4.62%);＞3 d 6例(0.92%)。

患者從發(fā)病到MRA檢查的時(shí)間:＜2 d 116例(17.85%);2～3 d 181例(27.85%);＞3 d 353例(54.3%)。

2.2.3 DSA檢查情況

共檢查204例(10.2%)，TIA 44例，小卒中60例，大卒中100例中動(dòng)脈溶栓32例;DSA未查1 796例(89.8%)。

入院0～2 d完成檢查84例(41.18%)，3～4 d完成檢查30例(14.70%)，入院5～6 d完成檢查32例(15.69%)，入院＞6 d完成檢查58例(28.43%)。

2.2.4 CTA檢查情況

CTA共檢查29例，占1.45%，因例數(shù)相對(duì)較少，未進(jìn)一步分組。

2.3 卒中類(lèi)型與腦血管檢查申請(qǐng)時(shí)間

TIA、小卒中與大卒中患者本院臨床醫(yī)生24 h內(nèi)提檢申請(qǐng)率分別為79.27%、47.37%和60.10%，24 h內(nèi)的總體提檢率為58.60%;1～2 d提檢申請(qǐng)率分別為13.41%、37.72%和35.19%，1～2 d總體申請(qǐng)率為33.82%;＞2 d提檢申請(qǐng)率分別為7.32%、14.91%和4.7%，＞2 d總體申請(qǐng)率為7.85%。

2.4 多變量Logistic回歸分析結(jié)果

通過(guò)向前引入法，將自變量進(jìn)行篩選，對(duì)回歸方程的貢獻(xiàn)量具有統(tǒng)計(jì)意義的自變量將引入到方程中，否則，不能引入。剔除自變量的情形剛好相反，以發(fā)病3 d為判斷時(shí)間點(diǎn)，發(fā)病3 d以上未進(jìn)行任何腦血管檢查視為患者腦血管檢查受影響。以上篩選過(guò)程通過(guò)SPSS軟件來(lái)計(jì)算完成。結(jié)果見(jiàn)表1。

回歸分析結(jié)果顯示:進(jìn)入回歸方程的危險(xiǎn)因素中，最初反應(yīng)-不重視貢獻(xiàn)量排在首位，而不了解腦卒中知識(shí)、首診外院、無(wú)職業(yè)為次要因素，而認(rèn)為立即上醫(yī)院、醫(yī)生早期提檢檢查(＜1 d)、科室早期完成檢查(＜1 d)、首診本院和患者有醫(yī)療保險(xiǎn)則為保護(hù)性因素。

表1 腦血管檢查時(shí)間影響因素分析

3 討論

對(duì)于缺血性卒中患者的治療，要防止過(guò)度強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)而忽略個(gè)體治療:循證醫(yī)學(xué)為規(guī)范化治療提供了依據(jù)，每例腦血管病患者，無(wú)論在危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈硬化或血管狹窄的程度、病變血管的側(cè)支循環(huán)情況等均存在個(gè)體差異，要注意和重視個(gè)體化治療。采用個(gè)體化的治療方案及多種治療手段，以達(dá)到更理想的療效。但前提是發(fā)現(xiàn)這些差異，再次突出早期對(duì)患者實(shí)行腦血管檢查的重要性，使患者早期診斷，及時(shí)治療，盡最大努力避免卒中的進(jìn)展或再次發(fā)生，不容忽視。

本研究發(fā)現(xiàn)影響患者腦血管檢查時(shí)間的因素有以下幾個(gè)方面。

3.1 患者及家屬方面因素

袁棟才1996年至1998年對(duì)1518例腦卒中患者調(diào)查顯示，患者從發(fā)病到就診時(shí)間＞6 h的共976例(976/1 518，64.30%)，其主要原因中因自己不重視而延遲的620例(620/976，63.52%)［2］。本調(diào)查中從發(fā)病到就診時(shí)間＞6 h共1 027例(1 027/2 000，51.35%)，因患者或家屬不重視而延遲的428例(428/1027，41.67%)，該類(lèi)患者大多數(shù)文化水平較低，缺乏衛(wèi)生保健知識(shí)，往往把缺血性卒中的先兆癥狀如言語(yǔ)不利、頭痛頭暈、肢體無(wú)力、麻木等誤認(rèn)為是感冒、勞累肢體受壓等而延遲就診。石興超等［3］認(rèn)為大力開(kāi)展社區(qū)教育及全民健康教育，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高健康意識(shí)及疾病意識(shí)等可有效地縮短患者的入院時(shí)間。

3.2 醫(yī)生方面的因素

首診外院的患者672例(33.6%)，其中在外院查過(guò)TCD的有28例，查過(guò)MRA的有22例，尤其是首診于市級(jí)以下基層醫(yī)院的患者，醫(yī)生很少提檢腦血管檢查，可能部分原因和目前醫(yī)院還不具備MRA等腦血管檢查的條件有關(guān)?；颊咄亲≡翰∏闊o(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重后，轉(zhuǎn)入我院，到本院在進(jìn)行腦血管檢查時(shí)，此時(shí)有些患者往往錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

首診一般醫(yī)生重視程度相對(duì)高，TIA、小卒中與大卒中患者24 h內(nèi)腦血管檢查提檢率分別為79.27%、47.37%和60.10%，24 h內(nèi)的總體提檢率為58.60%。醫(yī)生對(duì)TIA及大卒中的血管檢查重視度明顯高于小卒中，對(duì)于小卒中的重視度不高。本組11.85%缺血性腦血管病患者沒(méi)有進(jìn)行任何腦血管方面檢查(包括在此次發(fā)病前進(jìn)行過(guò)腦血管檢查的患者)，其部分原因是患者癥狀較輕，醫(yī)生未給予足夠的重視。而2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南建議給TIA、輕微卒中或早期自發(fā)恢復(fù)的患者立即進(jìn)行緊急血管影像檢查，包括超聲、CTA或MRA在內(nèi)的診斷性篩查(I類(lèi)證據(jù)，A級(jí)建議)。也提醒醫(yī)生應(yīng)該像重視TIA一樣重視小卒中的早期血管檢查，使有大血管狹窄的患者在僅有“腔隙樣梗死”的黃金時(shí)段獲得及時(shí)治療，阻斷卒中進(jìn)展，意義重大，值得重視。

3.3 醫(yī)院方面的因素

周永等［4］認(rèn)為目前我國(guó)卒中的診療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，致死率、致殘率居高不下，主要原因?yàn)?急診院內(nèi)延誤過(guò)長(zhǎng)，多學(xué)科急救資源缺乏有效的整合，醫(yī)療服務(wù)缺乏有效的檢測(cè)、評(píng)價(jià)等。故醫(yī)院應(yīng)建立缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.4 社會(huì)方面的因素

無(wú)論是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，有醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民低，故完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不可忽視。

［1］ 于 淼，孫曉江.顱動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與缺血性卒中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(7):896-899.

［2］ 袁棟才.腦卒中患者治療時(shí)間延遲原因的分析［J］.急診醫(yī)學(xué)，1999，8(4):942-944.

［3］ 石興超，趙 陽(yáng).864例急性卒中患者入院延遲分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2004，15(4):122-123.

［4］ 周 永，王安心，王文娟，等.缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)初步篩選結(jié)果分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1):16-19.