夏麗芳，荀光，房澤慧，胡楠，邸樂(lè)，汪曉霞

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 內(nèi)分泌科，黑龍江 哈爾濱 150001）

糖尿病患者常存在非正常的細(xì)胞和體液免疫，所以糖尿病患者對(duì)感染性疾病具有易感性［1］。細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病患者與非合并糖尿病患者之間臨床特征的差異尚不清楚，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)分析296例肝膿腫患者的臨床資料，了解細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病與非合并糖尿病患者臨床特征之間存在的差異，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治及護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者296例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2］：（1）B超和CT診斷肝膿腫；（2）穿刺抽出膿液；（3）手術(shù)引流出膿液；（4）排除結(jié)核性或阿米巴肝膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）住院期間由于其他原因造成細(xì)菌性肝膿腫患者；（2）阿米巴性肝膿腫患者；（3）合并腹腔膿腫患者；（4）肝臟腫瘤誤診為細(xì)菌性肝膿腫患者。按是否合并糖尿病分為兩組：（1）合并糖尿病患者（即糖尿病組，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）151例，均為2型糖尿病，其中男90例、女61例，年齡31～86歲，平均（62.5±11.4）歲；（2）未合并糖尿病患者（非糖尿病組）145例，其中男90例、女55例，年齡15～90歲，平均（58.0±16.2）歲。

1.2 方法（1）對(duì)兩組患者的臨床資料（如年齡、性別、合并疾病、膿灶大小等）進(jìn)行比較。（2）兩組患者行血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)，其中糖尿病組行血培養(yǎng)者142例、膿液培養(yǎng)者149例，非糖尿病組行血培養(yǎng)者139例、膿液培養(yǎng)者144例；對(duì)兩組患者的血液、膿液的病原學(xué)組成及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 糖尿病組患者的平均年齡為（62.5±11.4）歲，非糖尿病組患者的平均年齡為（58.0±16.2）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非糖尿病組151例患者中，15.86%的患者合并惡性腫瘤，明顯高于糖尿病組的3.97%（P＜0.05）；糖尿病組與非糖尿病組患者中合并心血管疾病的百分比分別為35.67%和20.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；糖尿病組患者中，約13.91%的患者膿腫灶中合并氣體產(chǎn)生，而非糖尿病組患者中僅有4.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在兩組患者癥狀及體征的比較中，僅有右上腹壓痛兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較［n（%）］

2.2 兩組患者血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果的比較 見(jiàn)表2、3。糖尿病組與非糖尿病組血培養(yǎng)獲病原學(xué)陽(yáng)性率分別為66.89%和59.31%，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者膿液培養(yǎng)獲病原學(xué)陽(yáng)性率分別為90.73%和89.66%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在兩組患者血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)中，肺炎克雷白桿菌是最常見(jiàn)的病原菌。糖尿病組中血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)獲肺炎克雷白桿菌陽(yáng)性率較非糖尿病組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大腸埃希菌在兩組患者血及膿培養(yǎng)中是第二常見(jiàn)病原菌。在膿培養(yǎng)中，非糖尿病組患者陽(yáng)性率為11.72%，而糖尿病組僅有4.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血培養(yǎng)結(jié)果的比較［n（%）］

表3 兩組患者膿液培養(yǎng)的結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

3.1 臨床癥狀的觀察及護(hù)理 細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病組患者的年齡較非糖尿病組患者的年齡高，這可能與年齡的增長(zhǎng)可導(dǎo)致糖尿病發(fā)生率增高有關(guān)。糖尿病是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，這也可能是糖尿病患者常合并心血管疾病的原因。在296例肝膿腫患者中，有10例患者（3.5%）僅以消瘦、嘔吐、腹痛或嗜睡為首發(fā)癥狀急診入院，并無(wú)上述三聯(lián)征，這種非特異的癥狀常常延誤細(xì)菌性肝膿腫的診斷和治療。本次調(diào)查的296例患者中，非糖尿病組患者右上腹壓痛的發(fā)生率明顯高于糖尿病組，這可能是由于多數(shù)患者通過(guò)膽道途徑導(dǎo)致感染有關(guān)。這類患者常常合并膽道結(jié)石或感染，從而繼發(fā)肝膿腫發(fā)生。因此腹痛性質(zhì)與其原發(fā)的膽道疾病相似。值得注意的是，細(xì)菌性肝膿腫患者常常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（61.1%），因此要加強(qiáng)病情觀察，至少每4～6h測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，如出現(xiàn)血壓下陣.脈搏細(xì)速等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救。對(duì)于體溫持續(xù)高熱者，應(yīng)及時(shí)予乙醇擦浴，冰袋等物理降溫，必要時(shí)可采用薄荷乙醇浸劑行物理降溫；囑患者多飲水，防止大量出汗致嚴(yán)重脫水。

3.2 病原學(xué)培養(yǎng)及護(hù)理質(zhì)控 本研究顯示，糖尿病組患者血培養(yǎng)和膿培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌陽(yáng)性率明顯高于非糖尿病組，這與先前文獻(xiàn)報(bào)道相符［3］。這可能是由于糖尿病患者的免疫防御功能降低。高血糖和高血漿滲透壓使中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞變形，導(dǎo)致趨化、黏附和吞噬功能受損；而且抑制白細(xì)胞的趨化活性，使抗體生成減少［4］；同時(shí)糖尿病患者血管內(nèi)膜缺陷，導(dǎo)致肺炎克雷白桿菌血行播散。本研究發(fā)現(xiàn)，有氣體形成的膿腫灶在糖尿病組較常見(jiàn)。有研究［5］認(rèn)為，持續(xù)的高血糖為細(xì)菌的生長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境，病灶周圍混合的酸發(fā)酵生成CO2導(dǎo)致氣體產(chǎn)生。糖尿病組血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)獲取病原菌陽(yáng)性率均高于非糖尿病，以膿培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，可達(dá)90.73%。而血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)均在應(yīng)用抗生素之前或2d內(nèi)采集的標(biāo)本。其中，護(hù)士對(duì)血標(biāo)本的正確采集是提高血培養(yǎng)準(zhǔn)確性的重要因素。大部護(hù)士對(duì)成年患者采血量不足，采血培養(yǎng)份數(shù)不夠。采血時(shí)機(jī)不合適，血培養(yǎng)應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前采集，因?yàn)榘l(fā)熱時(shí)，白細(xì)胞通常只需2～12min就能完全通過(guò)細(xì)胞壁，而細(xì)菌的流入與寒戰(zhàn)發(fā)作通常也需1～2h。成人血培養(yǎng)標(biāo)本最低量為10ml，否則不易培養(yǎng)出細(xì)菌。另外，抽血標(biāo)本后應(yīng)充分混勻，以防止提取的標(biāo)本凝固，將原本較少的細(xì)菌包裹，細(xì)菌難以生長(zhǎng)，導(dǎo)致培養(yǎng)假陰性。

3.3 血糖控制及抗生素治療的觀察與護(hù)理 細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病的治療中控制血糖與控制感染并重，因?yàn)樘悄虿『喜⒓毙愿腥疽渍T發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，使高血糖難以控制，同時(shí)高血糖又有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，并抑制粒細(xì)胞功能導(dǎo)致機(jī)體防御感染能力下降，故控制感染與控制血糖是相輔相成的。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)注意做好以下工作：（1）胰島素治療的觀察與護(hù)理：做好健康教育，消除不科學(xué)的認(rèn)知行為；重視血糖監(jiān)測(cè)，正確注射胰島素。（2）抗生素治療的觀察和護(hù)理：認(rèn)真詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)；嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間，以維持有效的血藥濃度；現(xiàn)配現(xiàn)用，以保持藥物的最佳生物利用度；嚴(yán)格三查七對(duì)，嚴(yán)密無(wú)菌操作，避免交叉感染；用藥過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)口腔黏膜白斑、腹瀉等，若出現(xiàn)上述情況，正確采集標(biāo)本送檢，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.4 健康教育 在患者住院期間及時(shí)給患者和家屬做好健康教育工作，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病長(zhǎng)期高血糖是引起感染的主要原因.而且糖尿病還可引發(fā)其他多種并發(fā)癥；教會(huì)患者正確的飲食調(diào)配及運(yùn)動(dòng)的方法，使患者掌握血糖、尿糖檢測(cè)及胰島素注射方法，識(shí)別低血糖反應(yīng)和掌握急救措施，以此通過(guò)自身的檢測(cè)和治療提高生活質(zhì)量。

［1］Gallcher S，Thomson G，F(xiàn)raser W D，et al.Neutrophils bactericidal function in diabetes mellitus：Eevidence for association with blood glucose control［J］.Diabet Med，1995，12（10）：916－920.

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