蔣琪霞，朱禮霞，李曉華，彭青，周昕

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 門診傷口護(hù)理中心，江蘇 南京 210002）

慢性傷口是指盡管給予正確治療，但是≥8周仍無(wú)愈合期望的傷口［1］。慢性傷口治療由于時(shí)間長(zhǎng)、難度大而增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而會(huì)引起患者焦慮等一系列心理問(wèn)題［2］。1997年美國(guó)外科醫(yī)生Morykwas［3］和Argenta［4］改良了負(fù)壓封閉輔助閉合（vacuum－assisted closure，VAC）技術(shù)實(shí)施負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT），為慢性傷口治療開(kāi)辟了新思路［5］。我們?cè)赩AC治療前期研究中獲得了VAC技術(shù)治療慢性傷口能夠提高治愈率及縮短愈合時(shí)間［6］和兩種填充敷料實(shí)施負(fù)壓治療對(duì)血管化和組織增生活性作用相當(dāng)［7］的結(jié)果，但未比較不同填充敷料作用下的傷口床溫度（傷口溫度和傷口周圍皮膚溫度）和酸堿度變化。為此，本研究目的是在前期研究基礎(chǔ)上，比較實(shí)施負(fù)壓傷口治療時(shí)兩種填充敷料對(duì)傷口床溫度和滲液pH的作用，為優(yōu)選填充敷料提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2009年10月至2011年3月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護(hù)理中心治療的傷口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲的各類慢性全層傷口患者，面積≥4cm2或體積≥8cm3；（2）了解 VAC技術(shù)治療原理［8］，自愿參加本研究并簽署VAC治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診或懷疑惡性腫瘤的傷口；（2）未經(jīng)治療的骨髓炎；（3）有大血管或器官暴露的傷口；（4）傷口有瘺管通到胸腔或器官的患者；（5）有焦痂或壞死組織存在未經(jīng)清創(chuàng)的傷口；（6）患者對(duì)填充敷料或密封貼膜過(guò)敏。本研究共入組23例，按患者入院時(shí)間將其分為A組（n＝12）和B組（n＝11）。兩組患者中分別有2例和1例失訪，失訪的原因?yàn)槁吠具h(yuǎn)1例、缺乏家庭支持2例。最后符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者共20例，每組10例?；颊叩囊话阗Y料見(jiàn)表1。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法 本研究為單盲設(shè)計(jì)，即知情同意書(shū)中隱去填充敷料類型介紹，患者和家屬對(duì)填充敷料內(nèi)容未知。本研究采用泡沫和紗布敷料作為填充敷料［1，8－11］。A 組為泡沫組（瑞典默尼克公司生產(chǎn)多孔泡沫敷料），B組為紗布組（國(guó)內(nèi)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用紗布）。治療前向兩組患者詳細(xì)講解VAC技術(shù)原理、治療目的、時(shí)間及注意事項(xiàng)等，取得患者的知情同意并簽署治療同意書(shū)后，采用智能化負(fù)壓治療儀（ZL100Smart vacuum pump），按照“十步法”操作流程［12］實(shí)施傷口評(píng)估、清洗、清創(chuàng)和選擇自黏性透明貼膜（Opsite，英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)）封閉傷口。治療壓力和治療模式選擇基礎(chǔ)和臨床研究［1－4］均證明改善血供效果最佳的－125mmHg（1mmHg＝0.133kPa）負(fù)壓和間斷吸引模式，即吸引5min停止2min模式。療程參照VAC治療一致性文件［1，8］建議，結(jié)合 VAC治療急性和慢性傷口的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［9］及我們?cè)赩AC技術(shù)治療53例慢性傷口中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)［13］，采取每日門診治療4h，連續(xù)治療2～3周。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）傷口床溫度，即傷口溫度及周圍皮膚溫度的測(cè)量。據(jù) Malmsj?等［14］報(bào)道，VAC治療能夠改善傷口及其周圍2.5cm范圍內(nèi)出血以及30～33℃的傷口溫度有利于組織生長(zhǎng)的觀點(diǎn)［15］，本研究采用紅外線測(cè)溫儀（型號(hào)CEMDT－8811，粵制03000166號(hào)）于每次VAC治療前揭開(kāi)敷料后和VAC治療4h后在傷口中心點(diǎn)測(cè)量傷口溫度、停頓3s取其讀數(shù)；距離傷口周圍12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)鐘2.5cm處［14］測(cè)量周圍皮膚溫度，每點(diǎn)停頓3s取其讀數(shù)計(jì)算平均值；連續(xù)檢測(cè)2～3周。（2）滲液酸堿度測(cè)量。滲液pH早在1988年就被認(rèn)為可監(jiān)測(cè)植皮是否存活的一個(gè) 指標(biāo)［16］，后有研究［17］報(bào)告，弱酸性環(huán)境有利于愈合，堿性環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而影響愈合，但臨床缺乏監(jiān)測(cè)滲液pH的工具和方法。我們?cè)谇捌谘芯恐胁捎胮H廣泛試紙與動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)量傷口滲液pH。結(jié)果顯示，pH試紙法可作為一種簡(jiǎn)便可行的測(cè)量方法［18］。因此，本研究中采用了試紙法（上海試劑三廠生產(chǎn)的B－廣泛試紙）于每次VAC治療前揭開(kāi)敷料后和VAC治療4h后在傷口中心點(diǎn)蘸取傷口滲液5s顯色后與指示卡進(jìn)行對(duì)比取值［18］，連續(xù)檢測(cè)2～3周。（3）兩組患者治療3周后的平均傷口縮小率、治愈率及愈合時(shí)間。治愈率（%）＝治愈人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，兩組正態(tài)分布均數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組各時(shí)間點(diǎn)均數(shù)采用兩因素多水平重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口床溫度的比較 采用兩因素多水平重復(fù)測(cè)量方差分析，敷料干預(yù)主效應(yīng)：兩種填充敷料實(shí)施VAC治療前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的傷口溫度和傷口周圍皮膚溫度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝0.054，P ＝0.818；F＝0.081，P＝0.780）。治療時(shí)間主效應(yīng)：VAC治療前后21d內(nèi)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)傷口溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.980，P＝0.039）；但傷口周圍皮膚溫度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.269，P＝0.091）。敷料干預(yù)和VAC治療時(shí)間交互效應(yīng)：實(shí)施VAC治療前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用兩種填充敷料的患者傷口溫度和傷口周圍皮膚溫度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.358，P＝0.784；F＝0.240，P＝0.868，表2）。

表2 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口床溫度的比較（n＝20，，t／℃）

表2 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口床溫度的比較（n＝20，，t／℃）

組 別傷口溫度VAC治療前 VAC治療7dVAC治療14dVAC治療21d周圍皮膚溫度VAC治療前 VAC治療7dVAC治療14dVAC治療21d A 組（n＝10） 33.20±1.9334.10±1.1034.00±1.3334.50±0.85 33.10±1.2934.10±1.1034.50±0.8534.70±1.25 B組（n＝10） 32.70±1.4234.20±1.0334.40±1.0834.50±1.43 33.30±1.3434.00±1.0534.90±0.8834.50±1.18

2.2 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口滲液pH的比較 以VAC治療前和后7、14、21dVAC治療后為比較時(shí)點(diǎn)，比較采用不同填充敷料的患者傷口滲液的pH。采用兩因素多水平重復(fù)測(cè)量方差分析。敷料干預(yù)主效應(yīng)：實(shí)施VAC治療前后，兩組患者傷口滲液的pH變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.097，P＝0.309）。治療時(shí)間主效應(yīng)：VAC治療前后21d內(nèi)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者傷口滲液pH變化差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.455，P＝0.073）。敷料干預(yù)和VAC治療時(shí)間交互效應(yīng)：實(shí)施VAC治療前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者傷口滲液的pH變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.817，P＝0.490，表3）。

表3 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口滲液pH的比較（n＝20，）

表3 兩組患者實(shí)施負(fù)壓傷口治療前后傷口滲液pH的比較（n＝20，）

組 別 VAC治療前 VAC治療7d VAC治療14d VAC治療21d A組（n＝10） 7.57±0.67 7.55±0.44 7.55±0.28 7.37±0.38 B組（n＝10） 7.65±0.41 7.25±0.35 7.20±0.42 7.15±0.41

2.3 兩組患者治療3周后的傷口縮小率、轉(zhuǎn)歸情況及愈合時(shí)間 20例患者完成了3周的VAC技術(shù)觀察性治療。3周內(nèi)泡沫組和紗布組平均傷口縮小率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（35.38±22.86）%vs（44.35±20.43）%，t＝0.925，P＝0.367］。3周后，泡沫組3例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)閉合處理，7例在傷口護(hù)理中心繼續(xù)采用濕性愈合技術(shù)（moist wound healing，MWH）［19］治愈，治愈率為100%；紗布組1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)閉合處理，1例在治療5周后因呼吸衰竭加重死亡，8例采用MWH治愈，治愈率為90%，兩組患者在傷口治愈率上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.169，P＝0.655）。傷口平均愈合時(shí)間，泡沫組和紗布組分別為（81.80±46.47）d和（93.10±47.82）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.536，P＝0.599）。

3 討論

如何啟動(dòng)或激活組織修復(fù)細(xì)胞增殖活動(dòng)，促使傷口的被動(dòng)愈合過(guò)程向主動(dòng)調(diào)控方向轉(zhuǎn)化，是創(chuàng)傷修復(fù)研究的主要目的之一［15］。VAC治療通過(guò)其智能化控制的負(fù)壓治療儀和連接管道及其傷口局部填充敷料和封閉薄膜形成一個(gè)密閉系統(tǒng)，以設(shè)定壓力值和工作模式在傷口處產(chǎn)生負(fù)壓［1－3］，可以充分引流滲液、改善傷口床血供、通過(guò)增加血流及乳酸的形成營(yíng)造有益于組織生長(zhǎng)的微環(huán)境（濕度濕潤(rùn)、低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境和理想愈合的傷口溫度）、促進(jìn)血管化形成和組織增生活性，從而有利于慢性傷口的愈合［19］。本研究是在前期研究獲得有效結(jié)果［6－7，12－13，18］的基礎(chǔ)上、從分析 VAC 技術(shù)治療機(jī)制和作用［19］著手，根據(jù)現(xiàn)有的循證證據(jù)［1，8－10，14］設(shè)計(jì)泡沫和紗布作為常用的兩種填充敷料，采用重復(fù)測(cè)量方法對(duì)治療過(guò)程中的傷口床溫度和滲液pH進(jìn)行客觀性反復(fù)測(cè)量，期望得到實(shí)用和有益的結(jié)果，有助于新技術(shù)的正確執(zhí)行和推廣應(yīng)用。

3.1 VAC治療中兩種填充敷料對(duì)傷口床溫度的作用分析 20例研究結(jié)果顯示，兩組VAC治療后傷口和周圍皮膚溫度均較治療前提高，維持在32～34℃，稍高于有利于肉芽生長(zhǎng)的理想溫度（30～33℃）［15］。但兩組傷口及其周圍皮膚溫度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），結(jié)合兩組的傷口縮小率和治愈率及愈合時(shí)間相近（均P＞0.05），可以認(rèn)為VAC治療中兩種填充敷料對(duì)傷口溫度和周圍皮膚溫度作用相似。從治療時(shí)間主效應(yīng)分析，兩組隨著VAC治療時(shí)間增加傷口溫度均有升高趨勢(shì)（P＜0.05）。分析此結(jié)果可能與下列機(jī)制有關(guān)：（1）負(fù)壓吸除局部滲液和代謝廢物（如組胺類），可降低組織炎性反應(yīng)及其水腫；同時(shí)通過(guò)其機(jī)械性牽拉使組織產(chǎn)生微觀和宏觀形變［10－11］，也有利于減輕水腫從而有助于血流灌注［14］。（2）負(fù)壓作用可擴(kuò)張毛細(xì)血管和使閉塞的血管重新開(kāi)放，從而改善局部血流［11］。（3）負(fù)壓治療時(shí)需用薄膜敷料封閉傷口，有利于防止溫度散失而更有助于提高局部溫度［19］。本研究所用紅外線測(cè)溫儀所得出的傷口溫度變化結(jié)果與Malmsj?等［14］采用血流測(cè)量?jī)x直接測(cè)得的結(jié)果基本一致，即VAC治療能夠改善傷口邊緣微血管血流從而提高傷口溫度，并以VAC治療一周后傷口溫度升高最明顯。本研究?jī)山M患者VAC治療后周圍皮膚溫度雖然也有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此結(jié)果與Malmsj?等［20］的距傷口邊緣2.5cm處血流速度明顯提高、皮膚溫度升高的結(jié)果稍有不同。分析原因可能與選擇傷口不同有關(guān)。我們?cè)陬A(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)采用多普勒超聲儀僅能測(cè)量皮膚血流，無(wú)法測(cè)量傷口及其邊緣血流。由此我們認(rèn)為，在當(dāng)前缺乏精確測(cè)量傷口血流儀器的情況下，采用非接觸式紅外線測(cè)溫儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷口及其周圍溫度變化以推測(cè)傷口血流改善的方法，是一種可行的客觀測(cè)量方法。但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行測(cè)量準(zhǔn)確性的效果評(píng)價(jià)。

3.2 VAC治療中兩種填充敷料對(duì)傷口滲液pH的作用分析 已有研究［15－16］證明，弱酸性的傷口滲液pH有利于抑菌和刺激肉芽組織增殖而促進(jìn)愈合，并可作為植皮是否存活的一個(gè)指標(biāo)［17］。本研究結(jié)果表明，在實(shí)施VAC治療后3周內(nèi)，兩組患者傷口滲液的pH均有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療時(shí)間主效應(yīng)分析，VAC治療后21d內(nèi)，每周所測(cè)得的傷口滲液pH值雖有下降但差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），結(jié)合兩組傷口縮小率和治愈率及其愈合時(shí)間相近（均P＞0.05）的結(jié)果，可以初步認(rèn)為VAC治療中兩種填充敷料對(duì)傷口滲液的pH作用相當(dāng)。但由于樣本量偏少，需要增大樣本量繼續(xù)研究以獲得確切的結(jié)果。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為泡沫敷料和紗布敷料均可作為VAC治療的填充敷料，如果考慮成本效益因素，現(xiàn)階段國(guó)產(chǎn)醫(yī)用紗布更經(jīng)濟(jì)實(shí)用。本研究在門診傷口護(hù)理中心就診的慢性傷口患者中進(jìn)行，由于治療前傷口持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（≥8周）、基礎(chǔ)病復(fù)雜和患者的家庭支持狀況和空間距離等原因，因此符合條件并完成療程的樣本量偏小，無(wú)法設(shè)更多的對(duì)照組，得出的結(jié)果有一定的局限性。今后在條件許可時(shí)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步比較國(guó)產(chǎn)紗布和進(jìn)口紗布、國(guó)產(chǎn)泡沫和進(jìn)口泡沫在VAC技術(shù)治療中的作用。

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