謝湘梅，曹蘋花，朱 菱

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006）

無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）是患者通過用鼻面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行輔助通氣的一種方式，無須建立人工氣道，避免了有創(chuàng)正壓通氣所帶來的一系列并發(fā)癥，提高了患者的生存率［1］。無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床上的使用日益廣泛，但使用過程中以鼻面罩壓迫導(dǎo)致的壓瘡最為常見［2］，表現(xiàn)為鼻面罩與接觸部位的皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰，導(dǎo)致患者拒絕使用無創(chuàng)通氣。 2011 年7 月至2012 年12 月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科在佩戴面罩的患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)面部使用凝膠敷料保護(hù)受壓部位的皮膚， 有效地預(yù)防患者鼻面部壓瘡的發(fā)生，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇入住本科接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者60 例，男39 例，女21 例，年齡29～80 歲，平均69.5歲。 其中慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭45 例，重癥肺炎12 例，支氣管擴(kuò)張合并感染3 例。 臨床表現(xiàn)：患者均有呼吸困難、端坐呼吸、缺氧和（或）伴有CO2潴留。 將60 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。 2組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)及主要疾病的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器及材料

Breas ViVO 30 型系統(tǒng)監(jiān)控的雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)（瑞典Breas 公司）；ZS-MZ-A(B)型口鼻面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司）。DuoDERM CGF 凝膠敷料（美國(guó)百時(shí)美施貴寶公司）；透明敷料（安舒妥，施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易有限公司）。 凝膠敷料與安舒妥均剪成馬鞍形狀，中間寬2.5 cm，2條邊長(zhǎng)2.5 cm×6 cm。

1.2.2 使用方法

進(jìn)行機(jī)械通氣前均向患者及家屬講解機(jī)械通氣的必要性、使用方法及注意事項(xiàng)，教會(huì)患者咳嗽、咳痰和呼吸的方法，使患者克服恐懼心理。 患者取半臥位，觀察組采用剪成馬鞍形狀的DuoDERM CGF凝膠敷料貼于患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)皮膚，對(duì)照組則采用剪成馬鞍形狀的安舒妥貼于患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)皮膚。 根據(jù)患者的臉型選擇合適的鼻面罩，采用三頭帶連接固定鼻面罩，三頭帶固定的松緊度以面罩不滑動(dòng)、邊緣能容1 指為度。 啟動(dòng)呼吸機(jī)，由低到高逐步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)工作壓力，密切觀察患者神志和病情的變化。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察機(jī)械通氣的治療效果；比較2組患者的鼻面部壓瘡發(fā)生率、敷貼更換情況和無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）壓瘡：按照美國(guó)壓瘡專家組2007 年更新的定義和分期［3］進(jìn)行嚴(yán)重度評(píng)價(jià)。Ⅰ期壓瘡：壓之不退色的局限紅斑，但皮膚完整，有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼；Ⅱ期壓瘡：粉紅色的擦傷、完整的或開放（破裂）的充血性水皰，或者表淺的潰瘍；Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，可能有潛行和竇道；Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行和竇道。

2）敷貼黏性：用敷貼更換人數(shù)和更換敷貼的總次數(shù)來評(píng)價(jià)，如果敷貼出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)易脫落的情況立即給予更換，并統(tǒng)計(jì)更換敷貼的總次數(shù)。

3）無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間界定：患者每天接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間不少于20 h，統(tǒng)計(jì)本次住院連續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)通氣的總時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組鼻面部壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度、更換敷貼人數(shù)及更換敷貼的總次數(shù)均低于對(duì)照組（均P＜0.01）。 見表1。 觀察組無創(chuàng)通氣時(shí)間為（157.48±11.12）h，對(duì)照組無創(chuàng)通氣時(shí)間為（126.62±10.90）h，觀察組無創(chuàng)通氣時(shí)間明顯高于對(duì)照組 （t=10.87，P＜0.01）。

表1 2組患者發(fā)生鼻面部壓瘡、壓瘡的嚴(yán)重程度及敷貼更換情況的情況比較

3 討論

3.1 使用鼻面罩導(dǎo)致壓瘡形成的原因

在患者佩戴鼻面罩接受機(jī)械通氣時(shí)，三頭帶固定產(chǎn)生的壓力對(duì)缺乏脂肪組織和結(jié)締組織保護(hù)的鼻梁及鼻翼兩側(cè)的皮膚形成了較大的壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能， 引起組織破損和壞死，導(dǎo)致了壓瘡形成［4］。 患者在使用面罩過程中由于呼吸的作用，呼出氣體所含的水分和局部皮膚的分泌物使皮膚變得潮濕,表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織容易破潰。 Belrame 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面罩通氣數(shù)小時(shí)，皮損的發(fā)生率為2%～23%，持續(xù)口鼻面罩通氣48 h 以上，皮損發(fā)生率高達(dá)70%。 近年來，隨著面罩材料的改進(jìn)，使用額墊來減少鼻梁的壓力，或采用局部墊紗布、海綿墊、透明敷貼等措施來預(yù)防壓傷，均取得了一定效果，但這些材料存在易脫落、黏性差、易致面罩漏氣等缺點(diǎn)，鼻面罩所致壓瘡仍然是臨床上的常見問題。

3.2 凝膠敷料防治壓瘡的機(jī)制

DuoDERM CGF 凝膠敷料是臨床用于防治壓瘡的一種敷料，敷料內(nèi)層由177A 膠黏劑制成黏膠薄層，外層以聚氨基甲酸乙酯海綿覆聚氨酯薄膜，有硅釋放紙覆蓋聚氨酯層外，以保護(hù)黏性，具有多孔性，允許氧氣和二氧化碳自由通過。 能將傷口滲出液吸收并形成柔軟的凝膠，以保持濕潤(rùn)的傷口環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，并使凝膠很容易從傷口上去除，廣泛用于各種皮膚傷口、潰瘍和壓瘡的治療。 凝膠敷料的厚度約3 mm， 可有效地緩沖鼻面罩對(duì)鼻部皮膚的垂直壓力，減輕了壓迫；凝膠敷料可以吸收水分和汗液，保護(hù)了表皮角質(zhì)層，使皮膚保持正常的形態(tài)。 即使受壓部位皮膚出現(xiàn)損傷，凝膠敷料保水保濕、不損害新生肉芽組織的特點(diǎn)可以促進(jìn)受損組織的修復(fù)，從而減少了鼻面罩所致的壓瘡發(fā)生，降低了壓瘡嚴(yán)重程度。 本研究中觀察組的壓瘡發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的36.7%，但較何新榮等［6］所觀察到的壓瘡發(fā)生率要高，可能與患者每天進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間、病情危重程度不同有關(guān)。

3.3 凝膠敷料減少了臨床護(hù)理工作量

本研究中觀察組更換敷貼的人數(shù)及更換敷貼的總次數(shù)均低于對(duì)照組（ P＜0.01），說明凝膠敷料的黏性要優(yōu)于安舒妥。 人體鼻面部的油脂分泌豐富，凝膠敷料由于它的多孔性、透氣性和吸收水分的能力使油脂更容易被吸收，不容易脫落；而安舒妥則受皮膚油脂分泌的影響，黏性下降，容易脫落。 使用凝膠敷料減少了更換敷貼的總次數(shù)，也減少了臨床護(hù)理工作量。

3.4 凝膠敷料提高了患者對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的依從性

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間顯著不同，觀察組接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（t=10.87，P＜0.01），說明使用凝膠敷料保護(hù)皮膚的患者耐受性要高于使用安舒妥保護(hù)皮膚的患者。 凝膠敷料減輕了患者的疼痛，提高了患者對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的依從性，提高了治療效果。

綜上所述，凝膠敷料能有效地預(yù)防和減少無創(chuàng)機(jī)械通氣所致的鼻面部壓瘡，減輕了患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了臨床護(hù)理工作量。 此方法操作簡(jiǎn)單，使用方便，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

［1］王辰.呼吸治療教程［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：116.

［2］伍林飛,石玉蘭,何義芬.水膠體敷料在預(yù)防ICU 無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡中的應(yīng)用及效果［J］.華西醫(yī)學(xué),2011,26(2)：266-267.

［3］程秀紅,蔣琪霞,劉云，等.壓瘡預(yù)防指南臨床應(yīng)用的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：597-599.

［4］李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：82-86.

［5］Belrame F，Lucangelo U，Gregori D，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure［J］.Monaldi Arch Chest Dis,1999,54(2)：109-l14.

［6］何新榮,黃媛媛.美皮康敷料對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)帶機(jī)患者壓瘡預(yù)防的效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25（5）：465-467.