馬小林，李鎮(zhèn)，章敬水，胡龍，程久佩

(宣城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 宣城 242000)

冠狀動(dòng)脈肌橋又稱壁冠狀動(dòng)脈肌橋，是一種特殊的先天良性解剖病變。肌橋患者大部分無(wú)明顯癥狀，僅有少部分患者有胸悶、活動(dòng)受限、心絞痛、心律失常等表現(xiàn)，所以在臨床上很難確診，常出現(xiàn)誤診及漏診現(xiàn)象。隨著目前研究的深入，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈肌橋?qū)π募∪毖F(xiàn)象也有一定作用，嚴(yán)重者可致心肌梗死或猝死［1］。目前診斷該病最有效的方法為冠脈造影，通過造影可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈在收縮期間管腔的受壓情況，有效的提高了該病的檢出率。為此本文將對(duì)我院收治的28 例經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動(dòng)脈肌橋癥的患者，對(duì)其冠脈造影特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析我院行冠脈造影的256 例患者，通過冠脈造影檢查確診為冠狀動(dòng)脈肌橋癥的患者28 例，其中男11 例，女17 例，年齡35～74 歲，平均年齡(55 ±2.5)歲。每位患者在入院后均進(jìn)行肝腎功能、血糖、血脂、心電圖等相關(guān)檢查。28 例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、活動(dòng)受限、心前區(qū)不適等癥狀，其中有7 例伴有典型心絞痛發(fā)作，6 例高血脂癥，5 例合并高血壓，1 例糖尿病，16 例有過吸煙及飲酒史，9 例心電圖異常。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 28 例患者均采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影，采用常規(guī)多體位、多角度投照。發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈收縮期間有狹窄或舒張松馳、延遲現(xiàn)象，心臟收縮期間冠狀動(dòng)脈受壓后變的狹窄，模糊或不顯影，而在舒張時(shí)血管顯示清晰且恢復(fù)正常，可疑為心肌橋者，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg 硝酸甘油后再次造影。在造影完成后，經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)較足者一起觀測(cè)冠狀動(dòng)脈收縮期間狹窄的程度。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為:冠狀動(dòng)脈管腔于收縮期間時(shí)受壓，而在舒張期間時(shí)恢復(fù)正常，按照Noble 方法對(duì)受壓的程度分為3 個(gè)級(jí)別，即＜50%為I 級(jí)，50%～75%為II 級(jí)，＞75%為III 級(jí)。

1.2.2 治療方法 28 例患者均未采取支架置入術(shù)及相應(yīng)的外科術(shù)式治療。癥狀較輕的患者無(wú)需治療，有癥狀的患者給予鈣離子拮抗劑如地爾硫卓，30 mg，3 次/天，或口服β受體阻滯劑如美托洛爾，12.5～25 mg，2 次/天。針對(duì)有高血糖、高血脂、高血壓的患者，給予常規(guī)藥物進(jìn)行降糖、降脂、降壓治療。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈造影結(jié)果 28 例患者通過冠脈造影檢查后，冠脈管狹窄程度I 級(jí)7 例，II 級(jí)14 例，III 級(jí)7 例，肌橋長(zhǎng)度在8～30 mm，其中＜10 mm 的16 例，11～20 mm 的7 例，21～30 mm 的5 例，平均(18.2 ±5.6)mm。(見表1)

表1 28例患者的冠脈造影特征

2.2 治療結(jié)果 采取相應(yīng)藥物于確診后進(jìn)行對(duì)癥治療，23例冠狀動(dòng)脈肌橋患者的癥狀均有所好轉(zhuǎn)，部分患者胸悶、活動(dòng)受限、心前區(qū)不適等癥狀相較于治療前也有明顯緩解或消失，但停藥后有發(fā)作現(xiàn)象，主要為心絞痛患者治療效果不明顯。所有患者均未出現(xiàn)心肌梗死及其它并發(fā)癥狀。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈肌橋是一種先天的冠狀動(dòng)脈異常，在正常情況下冠狀動(dòng)脈及周圍分支分布于心外膜下，但如果冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段潛行在心肌的下方，使其表面覆蓋著心肌，那么即出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈肌橋的現(xiàn)象［2－3］。冠狀動(dòng)脈肌橋現(xiàn)象于1737 年就被解剖學(xué)家發(fā)現(xiàn)，在1960 年被兩位學(xué)者首次通過相關(guān)的冠脈造影觀測(cè)出心臟收縮期間冠狀動(dòng)脈短暫閉塞的這一現(xiàn)象，提出了冠狀動(dòng)脈肌橋這一概念，從此之后，該病越來(lái)越受到廣大專家學(xué)者的注視。由于冠狀動(dòng)脈的臨床表現(xiàn)未見獨(dú)特性，對(duì)于診斷要求頗高，常出現(xiàn)誤診錯(cuò)治的現(xiàn)象。近年來(lái)，隨著造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用及提高，對(duì)于冠狀動(dòng)脈肌橋患者的診斷率也有顯著提升，保障了患者能及時(shí)掌握病情，提高就醫(yī)質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈造影是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的論斷方法，醫(yī)學(xué)界號(hào)稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”。它本身無(wú)法顯示心肌橋自身，但可以看見壁冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，在收縮期間變的狹窄且模糊，甚至不顯影，而在舒張期間恢復(fù)正常狀態(tài)，顯影清晰，即疑為冠狀動(dòng)脈肌橋［4－5］。冠狀動(dòng)脈肌橋的發(fā)生率暫無(wú)一致的研究結(jié)果，有學(xué)者在研究中指出，冠脈造影的發(fā)生率在0.5%～16%之間，我院在進(jìn)行256 例冠脈造影后，共檢查出28 例冠狀動(dòng)脈肌橋患者，檢出率為10.94%，符合上述報(bào)道結(jié)果。

通過對(duì)28 例冠狀動(dòng)脈肌橋患者通過冠脈造影檢查后分析，冠狀動(dòng)脈肌橋普遍發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支，其中前降支近段10 例，占35.71%，前降支中段15 例，占53.57%，前降支遠(yuǎn)段2 例，占7.14%，僅有1 例出現(xiàn)于回旋支，占3.57%。冠脈管狹窄程度I 級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)7 例，肌橋長(zhǎng)度在8～30 mm，其中＜10 mm 的16 例，11～20 mm 的7例，21～30 mm 的5 例，平均(18.2±5.6)mm。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈肌橋的治療方法目前尚未明確，常見的治療方式為癥狀輕及無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有癥狀者采取藥物治療、支架置入術(shù)、手術(shù)治療。(1)藥物治療，采用鈣離子拮抗劑、β 受體阻滯劑進(jìn)行治療，可有效降低心肌的收縮力，減輕肌橋?qū)τ诠跔顒?dòng)脈的壓迫，改善心肌血流;(2)支架置入術(shù)，置入支架后能基本改善血流儲(chǔ)備功能，減輕一定癥狀，但再狹窄的發(fā)生率高達(dá)50%，因此不主張采用［6－7］;(3)手術(shù)治療，通過對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈肌橋患者行心肌動(dòng)脈搭橋及松解手術(shù)，也能明顯改善癥狀，但手術(shù)面臨相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡后進(jìn)行。我院28 例冠狀動(dòng)脈肌橋患者中有5 例屬于輕微病癥，未采取任何治療方式，其余23 例均采用藥物進(jìn)行治療，治療后癥狀均有所好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)心肌梗死及其它并發(fā)癥狀。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是診斷冠狀動(dòng)肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。本文28 例患者的心肌橋于舒張期均呈現(xiàn)不同程度的狹窄狀態(tài)，有癥狀的患者可以采用鈣離子拮抗劑、β 受體阻滯劑進(jìn)行治療，伴有其它綜合癥狀的患者，可同時(shí)采取相應(yīng)藥物。癥狀較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈肌橋患者在權(quán)衡后可采用外科手術(shù)治療。

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